五、手术治疗
（一）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
1.适应症
（1）直肠和肛门部的恶性肿瘤位于距齿状线上方4cm以内的，无腹膜腔或远处转移者。随TME理论、管状吻合器出现，部分直肠癌可行保肛术。
（2）癌肿虽然位于齿状线上方4cm以上，但不具备保留肛门适应症，如癌肿恶性程度高、病变范围广泛、患者肥胖、骨盆狭窄等均可采用此术式。
2.手术步骤
手术分腹部、会阴部两组进行，首先开始腹部手术操作，然后在适当时机开始会阴部手术。
手术切除范围包括全部直肠及其深筋膜内的淋巴结，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴结，腹主动脉前肠系膜下血管根部的淋巴组织，全直肠系膜，直肠侧韧带和肛提肌、肛管、肛门周围约3～5cm皮肤，肛管括约肌和坐骨直肠窝内的脂肪、淋巴结（图9-1）。
图9-1 切除范围
（1）腹部
①切口：常规采用下腹正中切口，向右绕脐自耻骨联合至脐上3～5cm，切口远离左下腹壁结肠造口处，可避免粪便对切口的污染（图9-2）。
图9-2 切口位置
②探查腹腔及盆腔：探查腹腔脏器有无转移性癌结节，腹主动脉旁、乙状结肠系膜及双侧髂内血管等处淋巴结有无癌转移，大网膜及腹膜有无癌转移性结节；探查全部结肠以除外可能存在的病变（如腺瘤或第二癌瘤等）。最后探査盆底，确定直肠癌肿所在部位、大小、活动度、与周围脏器的关系，并检查膀胱、前列腺或子宫、附件、阴道后壁有无浸润，确定手术切除的可能性和应采取的手术方式。当肿瘤可以切除时，应充分显露乙状结肠、直肠和盆底。
③游离乙状结肠：提起乙状结肠在癌肿上方15cm处的乙状结肠系膜上戳孔，用纱布带结扎肠管及系膜。然后剪开其左侧的腹膜，沿Toldt’s筋膜表面游离，将乙状结肠系膜从后腹壁游离，分离、切除左髂总动脉、静脉前的脂肪及淋巴结，再剪开右侧腹膜，并在直肠膀胱陷窝（或子宫直肠陷窝）处会师。注意保护输尿管，勿使其损伤。
④分离直肠后壁：提起乙状结肠及系膜，用锐性解剖法，使乙状结肠根部系膜与主动脉分杈处、骶前神经、第5腰椎和骶岬分离，在盆筋膜壁层和骶前神经之前直肠深筋膜之后，分离骶前间隙。在直肠深筋膜与骶前筋膜之间将直肠、直肠深筋膜连同其所包裹的脂肪淋巴结从骶前分离，向下达尾骨尖及两侧肛提肌平面，在分离过程中应在骶前筋膜脏壁两层之间直视下锐性分离。注意不要撕破骶前静脉丛，防止大出血。
⑤游离直肠前壁：在Denonvilliers筋膜与直肠深筋膜之间的疏松结缔组织间分离前壁，切断并分离直肠前壁与膀胱后壁之间的筋膜粘连，将精囊、前列腺（女性为子宫和阴道后壁）同直肠前壁分离，直至肛提肌平面。
⑥切断直肠侧韧带：将直肠向上、向左牵拉，显露右侧直肠侧韧带，在其靠近盆腔侧壁处予以钳夹、切断并结扎。以同法处理左侧直肠侧韧带。
⑦处理肠系膜下血管：将乙状结肠系膜提起，观察肠系膜下动脉分支及组成边缘动脉情况。显露肠系膜下动脉根部，先分离、钳夹、切断并用7号丝线结扎肠系膜下静脉，然后将乙状结肠系膜根部同骶前神经和腹主动脉前壁分离，直至肠系膜下动脉根部，钳夹、切断并用7号丝线结扎及用4号丝线缝扎双道结扎肠系膜下动脉。
⑧行左下腹乙状结肠近段造瘘：在乙状结肠近段选择切除乙状结肠位置，钳夹切断乙状结肠肠管，远侧段用橡皮手套包裹后，经骶前间隙交会阴组继续切除。然后在左下腹髂前上棘至脐连线中点上方与腹直肌鞘的外侧缘交接点，作一直径约3cm的皮肤圆形切口，并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌。乙状结肠近侧段止血后，在乙状结肠与降结肠交界处切开侧腹膜，并经腹膜外隧道将近端乙状结肠拖出，进行永久性结肠造口。
⑨盆底腹膜重建：在会阴组将直肠切除并移除标本后，行盆腔创面彻底止血，然后予以充分冲洗，间断缝合盆底腹膜。
⑩腹壁切口缝合：腹部组手术操作结束后，将手术台摇平，放顺肠管，清点器械和敷料无误后，依次缝合腹壁各层。
○1缝合并固定造口之结肠肠管：检查并确认造口乙状结肠肠段血运良好，无张力、无扭曲后，将肠管拉出皮肤平面约4cm，把结肠脂肪垂、乙状结肠系膜与腹外斜肌腱膜予以缝合固定。再将造口段结肠肠壁外翻，将断端全层间断缝合于皮肤切缘，造瘘口肠壁高出皮肤平面2cm。
（2）会阴组
在腹部组手术操作进行到切断直肠侧韧带时，会阴组手术操作开始。
①切口范围：会阴部皮肤及直肠下段再次消毒，并将肛门用7号丝线闭锁缝合，围绕肛门切开一椭圆形切口，在肛门前方至会阴体中点、后方至尾骨尖、两侧达坐骨结节内侧缘（图9-3）。
图9-3 切口范围
②切开肛门周围组织：切开皮肤后，用电刀逐层切开皮下组织，在尾骨尖前方切断肛尾韧带，从切口下方分离肛提肌直至直肠后间隙，沿骶骨向上分离直肠，并与腹部组会师。
③切断肛提肌：尽量切除坐骨直肠窝内的脂肪组织，显露两侧肛提肌，并予以切断。
④拉出乙状结肠远侧断端：腹部组和会阴组相配合，将乙状结肠远侧断端从骶骨前腔隙拉出会阴部切口外。
⑤游离直肠肛管前壁：沿会阴浅横肌后缘，切断直肠尿道肌和耻骨直肠肌，紧靠直肠肛管前壁，将其与尿道、前列腺（女性为阴道后壁）相分离，从会阴部切口移去乙状结肠直肠及肿瘤以及肛管组织标本。
⑥缝合会阴切口：彻底止血，充分冲洗盆腔创面后，骶前置橡皮管引流，在坐骨结节内下方另行戳洞引出体外，并经切口置皮片引流，缝合会阴切口（图9-4）。
图9-4 缝合
3.手术后处理
参照第四节直肠癌“快速康复”流程。
（二）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
1.适应症
本术式适用于中上段直肠癌，伴有梗阻症状，癌肿可以切除，但由于患者年老体弱，或伴有严重的心血管疾患；或已有肝脏、腹腔内远处转移，不能耐受或不适宜其他方法进行直肠切除术者。
2.手术前准备、麻醉、体位
参照第四节直肠癌“快速康复”流程。
3.手术步骤
（1）腹壁切口、腹腔探查、乙状结肠系膜游离、乙状结肠切断及左下腹壁乙状结肠造口等，与Miles手术相同；直肠分离与Dixon术相同。
（2）在距肿瘤上缘15～20cm处切断乙状结肠。
（3）在距肿瘤下缘3～5cm处切断直肠。
（4）缝合关闭直肠远侧残端，并缝合盆底腹膜，把直肠残端置于腹膜外。
（5）乙状结肠近端造口：去除切除的乙状结肠、直肠及癌肿标本，乙状结肠近端行左下腹结肠造口，关闭乙状结肠与造瘘口间侧腹膜缺损间隙，防止手术后小肠疝入，形成内疝。
（6）缝合腹壁各层。
（三）经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）
1.适应症
本术式适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon术。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上（图9-5）。
2.手术前准备、麻醉、体位
参照第四节直肠癌“快速康复”流程。
图9-5 Dixon手术癌肿位置
3.手术步骤
（1）手术切口：下腹正中，必要时右绕脐至脐上4～5cm。
（2）切开腹壁各层，进入腹腔探查，乙状结肠系膜解离，肠系膜下动脉处理，直肠前、后壁分离以及两侧直肠侧韧带切断结扎等步骤，与腹会阴联合直肠癌根治术相同。但对于直肠乙状结肠交界部肿瘤，一般不需要切断直肠侧韧带。
（3）切断乙状结肠：在距肿瘤上缘20cm处用肠钳夹住肠管，切断乙状结肠，并处理乙状结肠系膜，注意保留左结肠动脉升支和降支形成的边缘动脉，使近端结肠有良好的血液供应。必要时可游离降结肠及脾曲，以保证有足够长度肠管进行乙状结肠与直肠断端吻合，而无张力。
（4）切断直肠：用两把直角钳夹在肛提肌平面上方直肠上，在距肿瘤下缘3～5cm处切断直肠，移除切除的肠管和病变组织，并去除直肠远断端2cm内的脂肪组织。
（5）直肠与乙状结肠端端吻合：将乙状结肠近端向盆腔送下，与直肠残端靠拢，行开放式直肠、乙状结肠端端吻合（或吻合器吻合）。
（6）放置骶前引流管：骶骨前吻合口附近放置一橡胶引流皮管，于肛门左侧另行戳洞引出体外并固定，或将骶前引流管从右下腹壁或左下腹壁引出体外。
（7）重建盆底腹膜：盆腔充分冲洗及止血后，缝合盆底腹膜，置吻合口于腹膜外。
（8）检查器械及敷料无误后，逐层缝合腹壁各层。
（9）放置肛管。
（四）直肠经腹腔、肛管切除吻合术（Parks手术）
1.适应症
肿瘤恶性程度低，病变小，距离齿状线2cm以上的患者。
2.手术步骤
（1）腹部手术组：腹部手术操作与Dixon手术相同。
（2）充分扩肛，消毒，冲洗直肠下段，显露齿状线，用电刀在齿状线上方0.5cm处环形切开直肠黏膜及肌层，向上达内括约肌。
（3）再用组织钳提起上切缘，剥离直肠黏膜肌层直至肛提肌平面，再环形切开直肠浆肌层。
（4）将直肠及乙状结肠拉出肛门外，距肿瘤上缘15～20cm处切断乙状结肠，除去标本，检查结肠断端血运及长度是否合适。将肛提肌和内括约肌分别与相应部位的乙状结肠浆肌层间断缝合。
（5）在齿状线平面切断多余的乙状结肠，将乙状结肠残端与齿状线皮肤吻合。
3.手术后处理
与Dixon手术相同。
（五）全直肠系膜切除术（TME）
直肠癌手术中的TME手术，即全直肠系膜切除术（total mesorectal excision），也称直肠周围系膜全切除术（complete circumferential mesorectal excision，CCME），是1982年Heald等提出来的。几十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下段直肠癌根治性手术操作方式，可以有效地降低局部复发率至3%～7%，提高长期生存率。现在已成为一种标准的直肠癌根治性手术方式，被临床医生广泛接受。传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为20%～30%，复发率与病理分期有关，也与患者就诊早晚有很大的关系。Dukes C期患者局部复发率为40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。对直肠癌手术后复发病例的研究表明，直肠系膜的切除与否与直肠癌手术后复发密切相关。TME手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率，而且可以增加保肛手术的机会。资料表明，TME可以使保肛率升至77%，TME组的复发率为4%，而其他手术组的复发率则高达47%。因此其在直肠癌手术中受到越来越多的推广，也为患者所接受。
1.TME的解剖学基础
腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏（如膀胱、子宫、直肠等）而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含脂肪组织、淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯、转移至此。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道、髂内血管、盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义，如腹下神经（hypogastric nerve）、盆腔自主神经丛（pelvic autonomic nerve plexus，PANP）和直肠中动脉。髂腹下神经位于腹膜后，进入盆腔后走行于内脏间隙中，可在骶岬距中线大约1cm处，或距输尿管内侧约2cm处发现，它紧贴盆壁沿输尿管、髂内动脉向侧方、尾侧走行。盆腔自主神经丛由骶神经内脏支在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成，PANP位于精囊血管或子宫颈水平，为菱形的致密神经组织斑，如有直肠中动脉存在时，此动脉正好穿过该结构。PANP的神经纤维多支配泌尿生殖器官功能，也有部分小的分支进入直肠系膜，支配直肠。在保留神经的直肠癌根治术中，应该尽可能地保护这些神经的功能。直肠中动脉位于前列腺和阴道穹隆水平，由阴部动脉分出，向直肠方向走行，在距中线4cm处跨过第三骶神经的近侧，由于直肠中动脉与S3神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经的标志。由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，但实际机体并不存在此结构。
2.TME方法和效果
直肠癌的手术后复发转移以及手术后生活质量一直是直肠癌外科治疗中十分棘手的问题。TME可以有效地减少低位直肠癌术后的局部复发和转移，避免盆腔自主神经损伤，降低直肠癌死亡率，提高其5年生存率，使患者长期处于无瘤生存状态，提高了生活质量，这些都是传统直肠手术无法做到的。
（1）手术要点
患者取头低足高膀胱截石位，下腹部正中切口或旁正中切口，依次进腹，保护切口，洗手，探查完成后，决定是否可行TME手术。肠系膜下动、静脉分别距腹主动脉和腔静脉约1cm处结扎，并完成系膜淋巴结清扫，以利于低位吻合。不论肿瘤位置的高低，直肠及其系膜均在直视下锐性分离（最好应用电刀），沿骶前筋膜间隙进行，其内只有细小血管，用电凝处理即可。第3骶椎下方为直肠骶骨筋膜，需将该筋膜剪开使骶前间隙充分暴露，然后分离至尾骨尖，至肛提肌平面，当直肠系膜从副交感神经和PANP上分离完毕后即可见肛提肌。(https://www.daowen.com)
在肛提肌上方的肿瘤很少侵犯到该肌，分离时在少血管的盆腔筋膜脏层和壁层之间的界面、盆腔自主神经下的内侧进行，产生一个不间断的、光滑的标本表面，覆盖在系膜的脏层筋膜应保持完整，在Douglas窝前1cm处将盆腔腹膜切开。腹膜切口应包括全部腹膜返折。在膀胱后方正中，可辨认出分离层次，向前方锐性分离Denonvilliers筋膜直到前列腺或直肠阴道隔，将筋膜与其后方的脂肪组织、Denonvilliers筋膜与肿瘤一并切除。切除时沿脂肪瘤样的直肠系膜外表面锐性分离，保持脏层筋膜光滑面的完整，就能避免损伤盆筋膜和保留自主神经丛。侧方分离：将直肠系膜从PANP锐性分离出来后，再将S3或S4或S3、S4的副交感神经前根锐性分离出。手术中尽量避免用力牵拉肿瘤，防止在肿瘤平面撕破静脉或直肠系膜，同时应避免采用传统的牵拉方法，以免造成脏层筋膜撕裂而误导分离层次，影响肿瘤及直肠系膜的彻底清除。对肿瘤侵犯较广泛的病例，可能须沿某一侧血管的外膜清扫，或须切除部分髂内血管及其他骨盆侧壁结构，甚至须一并切除邻近受累的器官，以完成病变的整块切除。分离直肠侧韧带时要尽可能远离肿瘤，一方面保证直肠系膜完整分离，另一方面避免损伤PANP，否则可能导致副交感神经的损伤。直肠侧韧带在保存自主神经的情况下应尽量切除。将直肠周围组织松解后，肿瘤远端常可延长4～5cm的正常肠壁，距肿瘤远侧3～4cm切断直肠，病变切除移出手术区。使用一次性头部可分离的弯转型管状吻合器进行肠管吻合，吻合完成后行腹腔冲洗（43℃蒸馏水2000～3000mL冲洗创面约30min）。
使用管状吻合器是TME得以施行的重要保证，因此在分离至肛提肌平面后，应用吻合器方式吻合结肠及直肠。目前认为远端距肿瘤约2cm切除吻合是安全的，对低分化腺癌，远端切除少于2cm或手术中有怀疑的病例，应将远端吻合圈送冰冻切片病理检查，以保证切除远端无癌细胞。手术中应严格掌握无瘤原则，如果肿瘤距离肛门缘太近，结肠肛门吻合需要经肛门缝合，采用结肠“J”形贮袋的结肠肛管吻合，必要时行预防性结肠造口，手术后6～8周，用水溶性显影剂灌肠测试吻合口无瘘后关闭造口。TME手术一般适用于直肠中、下1/3段的直肠癌。
（2）TME手术技术要求及原则
TME实际上是指将盆筋膜脏层包裹的直肠周围的脂肪、血管和淋巴结以及直肠前壁的Denonvilliers筋膜完整无损地整块切除，并确保切缘无癌残留，同时应尽可能保留PANP。主要的技术要求是直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层（直肠深筋膜）的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。Heald等认为在直肠系膜内即使无淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞巢。如采用钝性分离可使直肠系膜的包膜破损和系膜切除不全，从而致扩散至系膜内的癌细胞或癌巢发生播散并残留在手术创面，这可能就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因。因此为了保证直肠系膜内癌细胞的彻底清除，对行保肛手术的病例，肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm。肠系膜下血管造影也发现，直肠癌手术后复发患者有残存血管供应直肠，表明直肠系膜切除不完全。传统的直肠癌低位前切除和腹会阴切除除了局部复发率高外，常并发性功能和排尿功能的损伤，其主要原因是损伤了交感神经和（或）副交感神经，而这种损伤往往与钝性分离或与侧方切除的程度有关。
TME手术原则是：①直视下锐性或电刀解剖直肠系膜周围平面间隙；②肉眼或显微镜下直肠系膜标本完整，表面无撕破，无周边组织相连；③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm；④辨认和保护自主神经。保留肛门，减少永久性结肠造口。
（3）影响TME手术预后的因素
①肠管切除长度：肿瘤远端正常的直肠切除的长度主要取决于癌肿向远侧肠管扩散的距离，癌细胞可沿黏膜、黏膜下层、肌层直接浸润或淋巴癌栓和小静脉癌栓等在远侧肠管内扩散。研究表明，直肠癌远端肠管的切除距肿瘤约2cm是安全的，对低分化腺癌，远端切除少于2cm或手术中有怀疑的病例，应将远端吻合圈送冰冻切片检查，以保证切除远端无癌细胞。保肛手术的肠吻合可采用标准直肠结肠吻合器技术，也可采用吻合器或手工吻合的低位前切除技术完成。低位保肛往往影响远侧肠管的切除，在充分游离直肠系膜及两侧的侧韧带后，直肠的肠管可以延长4～5cm，这样可以保证吻合的距离和吻合口的血供。
②直肠系膜切除：1986年Ouirke等将TME手术后标本横行切片进行病理检查，结果发现局部病变均在直肠系膜的范围内，手术中直肠系膜的残留与局部盆腔的复发有关，因此根治性切除是指完整切除标本的边界均为阴性，若做到了如此的标准，局部复发率可以降低到10%，若切缘被癌细胞侵犯，其复发率可高达85%～90%。直肠癌患者即使无淋巴结侵犯，直肠系膜内常隐藏着癌细胞巢，手术后复发的原因之一就是未将直肠系膜完全切除。
③外科医生除了关心肿瘤是否为恶性以外，还应注意病理报告的细节，了解肿瘤的特殊组织学类型是非常重要的。一般低分化的肿瘤有高度不规则的腺体或无腺体分化，病变的分化越差，其外侵性越强，而外侵性越强，要求切除的范围就越大，低分化癌的局部复发的机会要比高分化腺癌高很多。分化程度差的病例局部复发率高于分化程度好的病例。
④直肠癌行TME手术时应遵循无瘤原则：a.先结扎直肠上动脉、肿瘤近侧肠管；b.如肿瘤侵出浆膜，应将肿瘤加以覆盖，防治癌细胞脱落；c.腹壁切口应采取措施与腹腔隔离；d.手术中不要暴力牵拉肠管，以免肿瘤破裂，造成局部癌细胞种植；e.病变节段及血管抗肿瘤药物灌洗，完成肠管吻合后，腹腔应用43℃蒸馏水2000～3000mL浸泡创面约30min，手术者的经验也是一个不可忽视的重要因素；f.保留PANP TME手术使治愈率不断地提高，局部复发率降低，同时也伴随着排尿功能和性功能障碍发生率的上升，人们以往常为单纯的追求生存率而无暇顾及其他，提高手术后生活质量这一观念的变化，使保留PANP已成为直肠癌外科的一个重要原则。盆丛神经损伤可导致排尿及性功能障碍，盆内脏神经损伤引起排尿困难及勃起障碍，上腹下神经丛及腹下神经损伤主要引起射精障碍。预防PANP损伤最有效的措施就是先显露神经，直视下游离，如因肿瘤侵及神经，则根据受侵范围选择不同方式的神经保留。
（4）TME手术安全的评价
1982年Heald在行TME手术时，由于担心吻合口缺血而增加吻合口瘘的机会，因而对吻合口距肛门7cm以下的患者常规行预防性横结肠袢式造口5～6周，后来随着临床经验的积累，发现完全无造口的必要。目前国内外在行TME时均不做预防性造口，吻合口瘘的发生率在5%以下，与传统手术比较，吻合口瘘的发生率并未明显增加。
（六）ISR（括约肌间切除）经肛吻合术
ISR主要针对距肛门极近的侵及外科肛管的下段直肠癌，或是针对外科肛管癌的基本术式之一。尽管我们并不否定肛管部位癌的标准手术方法为行永久人工肛门的Miles术，但ISR确可使部分病人免于施行该手术。ISR作为保留肛门的术式之一，尚未成为确切的标准术式，也缺乏对其长期的肿瘤学以及功能预后的研究与探讨。手术中是否部分保留肛门括约肌，肛门功能能否完全保全，短期和长期的功能预后和肿瘤学预后尚缺少充分的研究与认识。本手术操作相对较为复杂。实施本手术必须充分掌握肛门肛管的临床解剖，极其慎重地把握适应症，充分的手术前告知和手术技巧的积累掌握也是必不可少的。
1.手术前检查
判断肿瘤的部位和浸润程度：行直肠指诊、内镜、灌肠造影、胸腹盆腔CT以及骨盆MRI检查，尽最大可能对肿瘤的位置、浸润程度、有无淋巴结和其他脏器转移进行诊断。对于本部位的肿瘤，直肠指诊和MRI检查会获得比较多的临床信息。
从肛门缘（AV）和齿状线（DL），测量距肿瘤下缘的距离，据此决定肛门侧的切除线。
判断肿瘤的浸润深度，T1、T2或T3，决定肿瘤最深处的切除线［ISR或ISR+PESR（肛门外括约肌部分切除术）］。
本手术方法现在仍为非标准术式，而且手术后肛门（排便）功能不良的情况并不少见，远期的肿瘤学和肛门功能状况尚无翔实的记载，这些应向患者及家属充分说明取得同意。（肛管的解剖和肿瘤部位的判断要点：肿瘤是否侵及外科肛管，与周围其他脏器有无明显的浸润，是决定是否为本手术适应症的前提，手术前慎重的诊断尤为重要）
2.保留肛门括约肌的手术适应症
（1）位置
距肛缘5cm以内的肿瘤，下缘距肛缘1cm以上。
（2）肿瘤分期
安全的适应症为T1至部分T3，侵犯外科肛管的T2期以下癌。（高危T1、T2及部分T3，超过T3者，应到专科部门手术。）
肛管的解剖和肿瘤部位的判断（如图9-6）。
图9-6 肛管的解剖和肿瘤部位的判断
（3）切除线和术式分类
图9-7 部分ISR
图9-8 次全ISR
图9-9 完全ISR
图9-10 ISR+PESR
3.手术步骤
手术的全部流程，由腹腔内、盆腔内的操作和肛门侧操作两个方向的路径构成。腹腔内和盆腔内操作与超低位前切除大致相同，在此基础之上再加上肛管的充分剥离。
（1）腹腔和骨盆内操作
①乙状结肠、降结肠、脾曲的松解
②肠系膜下动静脉的切断（清扫上行的淋巴结，保留左结肠动脉后结扎切断）
③切断近侧结肠
④直肠的游离和TME
⑤剥离肛管（注意肿瘤的最深处，注意勿损伤保留的肛门外括约肌）
⑥侧方清扫（保留自主神经）
（2）肛门侧操作
①肛门、肛管和直肠内的冲洗
②肛门肛管的牵开
③决定肛侧切除线
④闭锁肛侧切除断端
⑤经肛肛管的剥离和直肠肛管切除
⑥盆腔—肛门的冲洗
⑦近侧结肠牵出，造贮袋（可能的情况下）
⑧结肠肛门吻合
（3）腹腔侧操作
①造临时人工肛门（回肠或右半横结肠）
②插入引流管，关腹
（七）腹腔镜直肠癌根治术
直肠癌外科治疗方法分为不同的手术方式。随着20世纪90年代腹腔镜外科技术的出现，事实上所有直肠手术均可采用腹腔镜手术（图9-11）。自从1992年Sackier等报道首例经腹会阴腹腔镜直肠手术以来，其他外科医生也相继开展了这一项目。由于腹腔镜技术特有的放大特征及微创分离技术，结合直肠手术盆腔这一解剖部位的专有特点，近年来腹腔镜直肠癌手术已越来越受到这一专科领域医生的推崇。
近年来，直肠癌的发病率逐年上升，居消化道恶性肿瘤之首。到目前为止，手术仍是直肠癌治疗的最主要手段。目前TME手术已越来越受到外科医生的重视，已被越来越多的外科医生作为直肠癌治疗的“金标准”。随着TME理念的深入和腹腔镜技术的发展，腹腔镜全直肠系膜切除术、超低位前切除术等术已广泛应用于临床，国内外大量临床研究表明这微创技术有良好的应用前景。
图9-11 腹腔镜手术示意
（八）经肛直肠肿物切除术
直肠肿物局部切除术最大的优点是，能完全保留排便、排尿、性功能。良性肿物的局部切除术，只要局部确实切除即可，而恶性肿物选择局部切除治疗。
目前，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的器械和技术不断发展，使得适于经肛局部切除术的病例逐渐减少。但是外科手术切除有下述优点：
（1）确实保证全部切除；
（2）下段直肠的病变实施全层切除；
（3）缺损部分能行确切缝合。
下面就实施局部切除术的适应症和手术技巧进行讲述。
1.适应症和手术前检查
直肠肿物局部切除术的适应症为病理证实良性疾病或者手术前检查判断淋巴结无转移的早期直肠癌。手术前检查中，应用放大内镜判断肿瘤分型或内镜下进行活检，判断肿瘤的分化度，利用灌肠造影检查与超声内镜检查判断肿瘤侵袭直肠壁的深度也非常必要。
通过手术前检查明确肿瘤的分化型，浸润未超过黏膜下层深处，则可行局部切除。若手术前检查发现肿瘤浸润肠壁深度不明，则应向患者充分说明，征得知情同意后行局部切除活检，再决定是否追加切除。
图9-12 经肛局部切除术
2.经肛局部切除术的分类
本手术分为：
（1）经典的经肛局部切除术（图9-12）
（2）微创经肛局部切除术（MITAS）
（3）经肛内镜下微创手术（TEM）。
（九）达·芬奇机器人手术
达·芬奇机器人手术系统以麻省理工学院（原名斯坦福研究学院）研发的机器人外科手术技术为基础。国外高等院校、公司联合对该系统进行了进一步开发。FDA已经批准将达·芬奇机器人手术系统用于成人和儿童的普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科以及心脏手术。达·芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。
简单地说，达·芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统（图9-13）。大家可能对现在流行的微创治疗手段（如胸腔镜、腹腔镜、妇科腔镜等）有所了解，达·芬奇机器人进行手术操作的时候也需要机械臂穿过胸部、腹壁。
早期手术机器人主要用于腹部外科，开展了一些比较简单的手术，但并没有表现出比腹腔镜手术更明显的优势，因而未推广应用。近年来，随着手术机器人在其他外科领域的成功开展，其在腹部外科的应用和研究又重新活跃，迅速开展了各种手术。
图9-13 达·芬奇机器人
