腔内吻合的并发症
我们团队自2013年起行全腹腔镜下胃癌根治术，共700余例，无围手术期死亡，吻合口相关并发症发生率低于3%。前100例FETE SPLT吻合，吻合口并发症发生率2%[1]，前45例Delta SPLT无相关吻合并发症[2]。
截至2021年上半年，我们团队远端胃切除腔内吻合300余例，Clavien-Dindo Ⅲ以上的吻合口相关并发症及处理方式统计如下：1例Billroth-Ⅱ吻合（B-Ⅱ吻合）后吻合口闭合（术后1个月，腹腔镜下吻合口切除再吻合）；1例B-Ⅱ吻合术后Braun袢扭转（术后3个月，腹腔镜下复位固定，图5-1）；1例Delta SPLT术后胃排空障碍（术后3周，改行腔内B-Ⅱ吻合）。食管空肠吻合近400例，并发症包括：吻合口瘘2例（腹腔镜下清洗引流加空肠造瘘术），食管裂孔狭窄2例（术后1个月，腹腔镜下裂孔切开），均行手术治疗；食管裂孔疝3例（术后1～3个月，急诊腹腔镜下肠管回纳、裂孔修补）；吻合口狭窄3例（术后1个月，内镜球囊扩张）；腔内出血2例（术后1～3天，保守治疗）。
图5-1 Braun袢空肠扭转
图5-2 无功能袢输出梗阻
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图5-3 食管裂孔瘢痕挛缩狭窄
视频9 并发症
2例吻合口瘘的病例均为E-J吻合，分别于术后第4、6天行腹腔镜探查，均考虑为吻合口后壁、吻合交叉线处瘘。均行腹腔镜清洗，留置腹腔引流管及空肠造瘘管。二次术后抗感染、肠内外营养支持治疗1个月左右顺利出院。针对E-J吻合，我们改善了质控流程：吻合前需常规经共同开口检查吻合线，及时观察内翻的吻合线成钉情况及出血情况；关闭共同开口前后均需确认前后吻合线必须夹闭于吻合器中；对于高风险的吻合，如组织水肿、浆膜破碎等，共同开口残端进行连续缝合加固。2例食管裂孔狭窄均为术后1个月起逐渐进食障碍，其中1例伴有食管裂孔疝，内镜检查未见吻合口狭窄，但上消化道造影提示吻合口远端5～6 cm处梗阻（图5-2）。行腔镜探查发现食管裂孔瘢痕挛缩致狭窄（图5-3），卡压无功能袢（Roux袢）。侧向切开裂孔后症状即缓解，但需要注意避免损伤无功能袢的血供以及膈肌血管。3例食管裂孔疝（视频9）的病例均为食管结合部癌行下纵隔清扫、胸膜部分切除的病例，其中2例为化疗后剧烈呕吐导致急性嵌顿，幸运的是处理及时，均无肠管坏死，但这给我们警示——R-Y吻合食管裂孔嵌顿疝的结果可以是灾难性的。结合我们实践的经验及文献数据可以发现，Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）纵隔及远端胃周淋巴结转移率都是比较低的[3,4]。因此，我们采取了以下对策：食管侵犯2 cm以下的肿瘤不常规进行下纵隔清扫，仅对食管周围的组织（第110组淋巴结）进行廓清，游离下纵隔的时候尽量避免损伤胸膜；不常规切开裂孔，吻合完成后将共同开口残端或吻合口前壁缝合固定于左侧膈肌脚（图5-4）；早期以及部分进展期AEG行近端胃切除，双通道吻合。
图5-4 缝合固定食管空肠吻合口
做任何一件事情，如果客观上存在着发生某种事故的可能性，无论其可能性多小，当重复去做这件事时，事故总会在某一时刻发生，这就是墨菲定律。随着手术例数的增加，并发症的发生是无法避免的，最重要的是，我们如何去面对和处理并发症。当并发症发生时，及时发现，谨慎处理，并且勤于总结经验和教训，提高技术，规范流程，从而降低并发症的发生率。要做到不犯低级错误，不犯同样的错误。总的来说，自牵引后离断（SPLT）技术可以降低腔内吻合的技术门槛，提高手术的安全性，且尚未发现该方法特有的并发症。