参考文献

第五章　围手术期管理与并发症

第一节　围手术期管理及术后康复

一直以来，我们团队并不刻意地追求加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），但实践证明，全腹腔镜胃癌根治术的患者大都术后恢复比较快且有着较好的近期生活质量。我们觉得，这主要和切口小、疼痛少、患者更愿意早期进食及活动有关。SPLT吻合的围手术期治疗措施如下。

1.饮食管理及肠道准备

（1）术前1天流质饮食，晚间服用乳果糖口服溶液30～60 mL（“清宿便”）。

（2）手术当天禁食，接台手术给予1 000～1 500 mL含电解质静脉补液。

（3）术后第1天饮用清水或米汤，每半小时30～50 mL。

（4）术后第2天起流质饮食。

（5）进食流质24～48小时后，根据肠道功能恢复情况，予以半流质饮食。

（6）半流质饮食24小时后拔除引流管（性状无异常）。

（7）术后半流质饮食1个月，后过渡至正常饮食。

2.术前、术后相关检查

（1）术前实验室检查：血常规、生化及传染病指标检查。

（2）术前辅助检查：胸部CT平扫，全腹部CT增强，胃镜。

（3）术前辅助检查：选做PET/CT、超声内镜。

（4）术后第1、3、5天查血常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、降钙素原及腹腔引流液的淀粉酶。

（5）必要时可行吻合口造影检查。

3.围手术期补液支持

（1）围手术期使用抗菌素不是常规或必须的，对于高风险、预期手术时间长的病例可于术前30分钟及术后24小时内预防性使用一代头孢菌素或头霉素类等抗生素。

（2）术后1～2天，根据患者具体情况给予2 000～2 500 mL左右电解质及葡萄糖补液，进食流质后减量至1 500 mL，进食半流质后根据进食量酌情停用静脉补液。

（3）按术前营养评估决定是否予围手术期肠内（口服）或肠外营养支持。

（4）术后1～3天使用非甾体抗炎药Q12h。

4.引流管管理

（1）围手术期不常规留置胃管。如术中胃胀气需要留置胃管，则于吻合前拔除。

（2）无特殊情况，不留置空肠营养管。

（3）如无特殊情况，术后24小时拔除导尿管。

（4）常规于吻合口后方留置一根负压引流管，同时满足以下条件可予拔除。

1）进食半流质24小时后。

2）引流性状正常，量＜200 mL/24小时。

3）检测的引流液淀粉酶指标在正常范围。

5.伤口管理

（1）1-0 5/8弧度可吸收线关闭白线。

（2）连续皮下及内缝合关闭切口（无需拆线）。

（3）术后48小时换药。(https://www.daowen.com)

6.出院指征（需同时满足以下条件）

（1）进食半流质顺畅且无需补液支持。

（2）排气或排便顺畅。

（3）拔除引流管，无明显腹痛不适。

（4）患者可以自由或搀扶下活动。

（5）无感染症状，无内外科并发症。

（6）无明显伤口问题。

7.术后随访（按指南要求）

（1）术后分期Ⅱ期以上行辅助化疗。

（2）早期胃癌随访频率：前2年，每3～6个月1次；第2～5年，每6～12个月1次；5年后每年1次。

（3）进展期胃癌随访频率：前2年，每3个月1次；第2～5年，每6个月1次；5年后每年1次。

（4）术后每年复查胃镜。

第二节　腔内吻合的并发症

我们团队自2013年起行全腹腔镜下胃癌根治术，共700余例，无围手术期死亡，吻合口相关并发症发生率低于3%。前100例FETE SPLT吻合，吻合口并发症发生率2%[1]，前45例Delta SPLT无相关吻合并发症[2]。

截至2021年上半年，我们团队远端胃切除腔内吻合300余例，Clavien-Dindo Ⅲ以上的吻合口相关并发症及处理方式统计如下：1例Billroth-Ⅱ吻合（B-Ⅱ吻合）后吻合口闭合（术后1个月，腹腔镜下吻合口切除再吻合）；1例B-Ⅱ吻合术后Braun袢扭转（术后3个月，腹腔镜下复位固定，图5-1）；1例Delta SPLT术后胃排空障碍（术后3周，改行腔内B-Ⅱ吻合）。食管空肠吻合近400例，并发症包括：吻合口瘘2例（腹腔镜下清洗引流加空肠造瘘术），食管裂孔狭窄2例（术后1个月，腹腔镜下裂孔切开），均行手术治疗；食管裂孔疝3例（术后1～3个月，急诊腹腔镜下肠管回纳、裂孔修补）；吻合口狭窄3例（术后1个月，内镜球囊扩张）；腔内出血2例（术后1～3天，保守治疗）。

图5-1　Braun袢空肠扭转

图5-2　无功能袢输出梗阻

图5-3　食管裂孔瘢痕挛缩狭窄

视频9　并发症

2例吻合口瘘的病例均为E-J吻合，分别于术后第4、6天行腹腔镜探查，均考虑为吻合口后壁、吻合交叉线处瘘。均行腹腔镜清洗，留置腹腔引流管及空肠造瘘管。二次术后抗感染、肠内外营养支持治疗1个月左右顺利出院。针对E-J吻合，我们改善了质控流程：吻合前需常规经共同开口检查吻合线，及时观察内翻的吻合线成钉情况及出血情况；关闭共同开口前后均需确认前后吻合线必须夹闭于吻合器中；对于高风险的吻合，如组织水肿、浆膜破碎等，共同开口残端进行连续缝合加固。2例食管裂孔狭窄均为术后1个月起逐渐进食障碍，其中1例伴有食管裂孔疝，内镜检查未见吻合口狭窄，但上消化道造影提示吻合口远端5～6 cm处梗阻（图5-2）。行腔镜探查发现食管裂孔瘢痕挛缩致狭窄（图5-3），卡压无功能袢（Roux袢）。侧向切开裂孔后症状即缓解，但需要注意避免损伤无功能袢的血供以及膈肌血管。3例食管裂孔疝（视频9）的病例均为食管结合部癌行下纵隔清扫、胸膜部分切除的病例，其中2例为化疗后剧烈呕吐导致急性嵌顿，幸运的是处理及时，均无肠管坏死，但这给我们警示——R-Y吻合食管裂孔嵌顿疝的结果可以是灾难性的。结合我们实践的经验及文献数据可以发现，Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）纵隔及远端胃周淋巴结转移率都是比较低的[3,4]。因此，我们采取了以下对策：食管侵犯2 cm以下的肿瘤不常规进行下纵隔清扫，仅对食管周围的组织（第110组淋巴结）进行廓清，游离下纵隔的时候尽量避免损伤胸膜；不常规切开裂孔，吻合完成后将共同开口残端或吻合口前壁缝合固定于左侧膈肌脚（图5-4）；早期以及部分进展期AEG行近端胃切除，双通道吻合。

图5-4　缝合固定食管空肠吻合口

做任何一件事情，如果客观上存在着发生某种事故的可能性，无论其可能性多小，当重复去做这件事时，事故总会在某一时刻发生，这就是墨菲定律。随着手术例数的增加，并发症的发生是无法避免的，最重要的是，我们如何去面对和处理并发症。当并发症发生时，及时发现，谨慎处理，并且勤于总结经验和教训，提高技术，规范流程，从而降低并发症的发生率。要做到不犯低级错误，不犯同样的错误。总的来说，自牵引后离断（SPLT）技术可以降低腔内吻合的技术门槛，提高手术的安全性，且尚未发现该方法特有的并发症。

参考文献

［1］蒿汉坤，洪军，王雅平，等.自牵引后离断食管-空肠吻合技术100例安全性评价［J］.中华胃肠外科杂志.2018;21(2):206-211.

［2］Hong J, Wang YP, Wang J, et al.The safety and feasibility of intra‐corporeal gastroduodenostomy using a self‐pulling and latter transected method (Delta SPLT) in totally laparoscopic distal gastrectomy［J］.J Surg Oncol.123 Suppl 1:S25-S29.doi: 10.1002/jso.26459.

［3］Yamashita H, Seto Y, Sano T, et al.Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma［J］.Gastric Cancer.2017 Mar;20(Suppl 1):69-83.doi: 10.1007/s10120-016-0663-8.

［4］Kurokawa Y, Takeuchi H, Doki Y, et al.Mapping of lymph node metastasis from esophagogastric junction tumors: a prospective nationwide multicenter study［J］.Ann Surg.2021 Jul 1;274(1):120-127.doi: 10.1097/SLA.0000000000003499.