二、心脏

二、心脏

（一）心脏的位置和外形

心脏位于胸腔的中纵隔内，约2/3位于身体正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧。心脏的上方连有出入心脏的大血管，下方是膈；两侧借纵隔胸膜与肺相邻；前方大部分被肺和胸膜覆盖；后方邻近左主支气管、食管、胸主动脉（图8-4）。心脏呈倒置的圆锥形，可分一尖、一底、两面、三缘和三沟。心尖钝圆，朝向左前下方，于左侧第5肋间隙锁骨中线内0.5～1 cm处可扪及其搏动。心底，朝向右后上方，与出入心脏的大血管相连。两面：心脏前面，朝向胸骨及肋软骨，又称胸肋面（图8-5）；心脏后面，与膈的中心腱相邻，又称膈面（图8-6）。三缘：右心缘主要由右心房构成，左心缘主要由左心室构成，下缘由右心室和心尖构成。冠状沟是靠近心底处的一条环形沟，是心房与心室在心脏表面的分界标志；在胸肋面和膈面各有一条自冠状沟向心尖稍右侧走行的沟，即前室间沟和后室间沟，为左、右心室的分界线。

（二）心腔

心脏为一中空的肌性器官，内有四个心腔，借房间隔和室间隔分为后上部的左、右心房和前下部的左、右心室，同侧的心房与心室借房室口相通。心房接纳静脉，心室发出动脉。左、右侧的心腔之间有房间隔和室间隔，故不直接相通。房间隔由两层心内膜夹少量心肌和结缔组织构成，厚1～4 mm，卵圆窝处最薄，厚约1 mm。室间隔大部分由心肌构成，称室间隔肌部；但在上部有一小的卵圆形区域，非常薄，缺乏肌质，称为室间隔膜部，此处是先天性心脏病室间隔缺损的好发部位。

在房室口处有房室瓣，右房室瓣有三个瓣膜，称三尖瓣；左房室瓣有两个瓣膜，称二尖瓣。在瓣膜的游离缘与心室壁的乳头肌之间连有数条丝状的腱索，使瓣膜在心室收缩时关闭房室口，防止血液逆流回心房（图8-7）。

右心房与上、下腔静脉相连，左心房与肺静脉相连，右心室与肺动脉相连，左心室与主动脉相连。在心室与动脉的连接处有三片半月形瓣膜，分别称为肺动脉瓣和主动脉瓣，心室收缩时，瓣膜向动脉侧开放，血液流入动脉；心室舒张时，瓣膜关闭，防止动脉内的血液反流。瓣膜像闸门一样，单向开放，保证心内血液定向流动。

（三）心壁的结构

心壁由内向外依次分为心内膜、心肌层和心外膜三层。

心内膜是衬在心腔内面的一层光滑的薄膜，其内皮与血管的内皮相连续。心瓣膜即由心内膜向心腔折叠而成。心内膜分为内皮、内皮下层和心内膜下层，心内膜下层内含有血管、神经和心脏传导系统的分支。

心肌层是心壁的主体，主要是由心肌纤维构成。其中心房肌较薄，心室肌较厚，左心室肌最厚。在各房室口和动脉口周围有致密结缔组织形成的纤维环，构成了心壁的支架。心房肌和心室肌分别附着于纤维环上，互不连续。房间隔位于左、右心房之间，由两层心内膜夹少量心肌和结缔组织构成，其右侧面中下部有卵圆窝，是房间隔最薄处，易发生缺损。室间隔的大部分由心肌构成，称为肌部；其上部靠近心房处，有一缺乏心肌的卵圆形区域，称为室间隔膜部，是室间隔缺损的好发部位。(https://www.daowen.com)

心外膜为心壁外面的一层浆膜，即心包的脏层，包裹在心肌的表面。

（四）心脏传导系统

心脏传导系统位于心壁内，由特殊分化的心肌细胞组成，它们形成一些结或束，其功能是产生兴奋并传导冲动，维持心脏正常的节律，使心房肌和心室肌的收缩互相协调。心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束及其分支等（图8-8）。

1.窦房结　窦房结是心脏正常的起搏点，位于上腔静脉入口与右心耳之间的心外膜下方，能产生自律性兴奋，并通过结间束传到房室结。正常时窦房结每分钟可发出60～100次的冲动，沿其系统传导至全心各处，支配心肌的收缩与扩张。若窦房结发生病变，可使心律发生改变，称为窦性心律失常。临床上常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓等。

2.房室结　房室结位于房中隔下部右心房侧心内膜下，冠状窦口的前上方，房室结的下端续为房室束，其功能是将窦房结传来的冲动传至心室肌。

3.房室束　始于房室交界处的房室结，向下走行于室间隔内并分为左、右束支，分别沿室间隔两侧的心内膜深面下行，最终形成浦肯野纤维网与心肌相连。

（五）心脏的血管

营养心脏的血管有左、右冠状动脉，均起自于升主动脉的根部，经冠状沟分布到心脏的各部。左冠状动脉主要分布于左心房、左心室、右心室前壁和室间隔的前上2/3部；右冠状动脉主要分布于右心房、右心室、左心室后壁、室间隔后下1/3部及窦房结和房室结（图8-5）。

冠状动脉并非终末动脉，同侧冠状动脉各分支和左、右冠状动脉分支之间均有广泛的吻合，因此心肌内的毛细血管极为丰富，几乎每根肌纤维都伴有一条毛细血管，毛细血管汇成小静脉。心脏的静脉大部分于冠状沟后部汇合成冠状窦，再经冠状窦口注入右心房。

（六）心包

心包是包裹心脏及出入心脏的大血管根部的囊状结构，分为内、外两层，外层为纤维心包，内层是浆膜心包。纤维心包是坚韧的结缔组织囊，包在心脏的表面，向上与出入心脏的大血管外膜延续，向下与膈的中心腱相附着。浆膜心包薄而光滑，分为脏层和壁层，脏层即心外膜，壁层紧贴纤维心包的内面。脏、壁两层在大血管根部相互移行，形成潜在的心包腔，内含少量浆液，可减少心脏搏动时两层之间的摩擦（图8-9）。