1.2　结肠筋膜

1.2　结肠筋膜

完整结肠系膜切除术（CME）所涉及的筋膜解剖关系复杂，导致了CME 手术涉及了多个手术平面[1]。这主要与结肠筋膜胚胎演变有关，几乎所有的消化道发育的重要事件都在结肠筋膜的最终形成过程中得到了体现，比如胃的顺时针旋转和中肠的逆时针旋转；胰腺的两个原基：背侧胰芽和腹侧胰芽，初始分别位于腹侧系膜和背侧系膜并最终融合于背侧系膜；十二指肠的发生涉及前肠和中肠；横结肠的发生涉及中肠和后肠。因此要理解CME 的筋膜解剖需要对整个消化道的胚胎演变有所了解。

妊娠第3周，侧中胚层分为体壁中胚层和脏壁中胚层，两者逐步向腹侧中线靠拢，在第4周末，体壁中胚层与外胚层卷折在腹中线汇合，形成将来的体壁，而脏壁中胚层与内胚层向内卷折形成原肠。部分体壁中胚层和脏壁中胚层细胞形成浆膜层，衬有浆膜的体壁中胚层以后覆盖于腹腔表面称为壁腹膜，衬有浆膜的脏壁中胚层以后覆盖于腹腔脏器表面称为脏腹膜。包绕原肠的脏壁中胚层向中线靠拢、相贴形成双层膜状结构称原始系膜，因此原始的系膜是双层的腹膜结构。原始系膜可分为背侧系膜和腹侧系膜，其中腹侧系膜只存在于食管中下段、胃和十二指肠上段，而背侧系膜存在于从食管的末端到后肠的泄殖腔区域。

胃发生于前肠的末端，初始为圆柱形的管状，以后发生扩张，但扩张的程度后壁明显超过前壁，妊娠第7～8周，胃沿其纵轴顺时针旋转90°，胃的左侧变为腹侧，胃的右侧变为背侧。胃的旋转把胃的背侧系膜推向左侧，逐步形成网膜囊，网膜囊进而发生横向及头侧的扩展，并位于胃与腹后壁之间。

妊娠第4周，十二指肠附近出现了胰腺的两个原基，背侧胰芽和腹侧胰芽，分别位于腹侧系膜和背侧系膜，胃的旋转使得十二指肠也向右侧旋转，使得腹侧胰芽沿着十二指肠旋转至背侧胰芽的下方，并与背侧胰芽融合，两者交界处存在血管结缔组织，包含胃十二指肠动脉和胃网膜右血管[2]，腹侧胰芽形成钩突和部分胰头（图1-1-3）。

图1-1-3　胰腺第5～7周的变化。侧胰芽沿着十二指肠旋转至背侧胰芽的下方，并与背侧胰芽融合

妊娠7～11周中肠围绕肠系膜上动脉发生了270°旋转，其中十二指肠下段和上段空肠参与了前180°的旋转，这个旋转使得肠系膜上动脉右侧的十二指肠系膜发生“麻花样”旋转而延续为上段空肠系膜，这段系膜包含有重要的供应十二指肠、胰头和上段空肠的血管[2]。

图1-1-4　Toldt’s 筋膜表现为直肠系膜与脏筋膜之间的间隙，如“天使的发丝”

中肠的演变主要有三个阶段，中肠进入脐索形成生理性疝、中肠回退至腹腔以及系膜与腹后壁的固定。Toldt’s 最早研究了纵轴方向的胃、十二指肠系膜以及升、降结肠系膜与腹后壁的壁腹膜的固定[3]，这个固定同样可以发生在升结肠和十二指肠的腹侧以及横结肠腹侧与大网膜，固定阶段实际可以分为粘连（adhere）和融合（fuse）两个过程[3]。传统观点认为融合导致脏、壁腹膜两层间皮细胞层消失而产生融合筋膜[4]，这与Hikspoors 的观点一致，他发现脏、壁腹膜在粘连过程中（妊娠13周）保持完整，而腹膜间皮细胞层消失标志着融合阶段的开始（妊娠17～18周），但也有观点认为即使发生融合，腹膜的间皮细胞层也得到了完整保留[3]。

对于右半结肠而言，融合主要发生在两个部位，一个是腹后壁，另一个是胰十二指肠区域。对于前者而言，升结肠脏腹膜与壁腹膜的融合后在解剖学上出现了三层筋膜，脏、壁腹膜的间皮细胞层消失形成融合筋膜。腹膜由间皮细胞和结缔组织形成，而筋膜仅由结缔组织组成，脏、壁腹膜融合后由于间皮细胞消失，而只能分别改称为而“脏筋膜”和“壁筋膜”。这三层筋膜的演变对CME 手术极为重要。

传统观点认为脏、壁腹膜融合产生的融合筋膜，其内部是无法剥离的[4]，而Coffey 通过尸体解剖和图像软件证实融合筋膜实际上更应被理解为一个潜在的间隙[5]。Coffey 把升结肠脏腹膜与壁腹膜融合产生的筋膜称之为Toldt’s 筋膜，并认为Toldt’s 筋膜依据部位而有形态变化，如在升结肠系膜处，Toldt’s 筋膜由多层胶原纤维组成而显得较为致密，而在乙状结肠系膜和直肠系膜处则为细隙状如“天使的发丝”（angel hairs）[6]（图1-1-4）。由于系膜从十二指肠空肠曲到直肠的连续性，可以理解系膜和腹膜的融合产生的Toldt’s筋膜也是连续的，只是在所谓的腹膜返折处被打断，这里的腹膜返折Coffey 定义为位于腹后壁的壁腹膜和器官的脏腹膜之间的腹膜桥（bridge of peritoneum），比如右侧的腹膜返折（右侧结肠旁沟）阻碍了右侧结肠系膜与Toldt’s 筋膜这个平面的延伸，因此打开腹膜返折后可以进入融合筋膜或Toldt’s 筋膜[6]。

与人的直立行走相适应，Coffey 认为系膜与腹后壁的固定有中央型、中间型和周围型三个机制，中央型机制为血管的悬吊，比如肠系膜下动脉血管鞘周围的结缔组织是与Toldt’s 筋膜相连的；而中间型和周围型机制分别为Toldt’s 筋膜和腹膜返折[7]。因此系膜的游离也需要切断这三个解剖结构，从这个意义上讲，“膜手术”实际是就是采用分离等手术操作逆向还原胚胎发育的过程。

升、降结肠系膜与腹膜的融合后，Toldt 认为结肠系膜实际上仍然保留有“肠系膜固有层”（membrana mesenterii propria），“肠系膜固有层”包围系膜所有神经、血管、淋巴和脂肪组织[3]，这实际与现在认为的“结肠系膜”的解剖概念非常类似。而以Treves 为代表的学者认为，左侧结肠和右侧结肠在发育过程中由于与腹后壁固定，因而其系膜逐步退化[8]。这个论断垄断了胚胎学、解剖学和外科学的各种经典教科书。我国2013年高等学校教材《系统解剖学》第8 版也认为：“升、降结肠并无系膜，而是借助于结缔组织直接贴于腹后壁。”但近期的一系列的尸体解剖和组织学研究已经证实，即使发生胚胎期的脏腹膜和壁腹膜的融合，“脏、壁筋膜”仍保持着独立的结构[9-10]。这里应该注意，胚胎学上的“脏筋膜”定义与解剖学上的定义（包绕盆腔脏器的结缔组织膜）并不是同一概念。脏筋膜的解剖学定义实际是非常含糊的，三毛牧夫曾提出质疑：按照这个解剖学定义，Toldt’s 筋膜也可称为脏筋膜，那什么才是壁筋膜[11]？脏、壁腹膜融合后产生的“脏筋膜”实际就是Toldt 称之为“肠系膜固有层”的组织结构，演变为消化道固有筋膜的一部分。正如前述，胚胎期腹膜是延续的，因此失去间皮细胞层的“脏筋膜”也应该是连续的，形成了右半结肠、左半结肠、乙状结肠系膜的固有筋膜（或者称为结肠系膜的背侧叶），至盆腔即为直肠固有筋膜。对于腹腔“脏筋膜”的这个演变，近年来获得了越来越多学者的认可。而脏、壁腹膜融合后产生的“壁筋膜”实际就是日本学者所命名的腹膜下筋膜深层。日本的Sato、Takahashi 认为腹膜下筋膜可分为浅、深两层，深层延续到腹后壁改称为肾前筋膜，浅层延续到腹后壁改称为肾后筋膜[12]。欧美学者把这层筋膜称为腹膜前筋膜，分为深层的细隙层和浅层的膜层[13]，Asakage 认为这两层实际上分别相当于腹膜下筋膜的深层和浅层[14]。

第二个融合的部位是在胰十二指肠区域。由于胚胎期背侧胰芽和腹侧胰芽分别来源于十二指肠背侧和腹侧表面的内胚层，因此被覆胰腺和十二指肠的实际是同一脏腹膜。胚胎期十二指肠第二段及其背系膜转向右侧胰腺、胰十二指肠脏腹膜与壁腹膜的融合同样也产生了融合筋膜，三毛牧夫称之为胰后筋膜[11]，在胰头部后方称为Treitz 筋膜，而在胰体、尾部后方称为Toldt’s 筋膜[15]，肠系膜上动脉在主动脉起始部穿破这层融合筋膜。胰腺所有重要的动脉和静脉血管弓都位于这层膜和胰腺实质之间，这也就产生了“胰腺系膜”的解剖基础。“胰腺系膜”由Gockel 于2007年提出，Gockel 把胰后这层融合筋膜称为胰十二指肠联合筋膜（pancreaticoduodenal coalescence fascia）[16]。而在胰腺前方，升结肠的脏腹膜与胰腺十二指肠的脏腹膜也发生融合，产生的融合筋膜称为Fredet 筋膜[17]（图1-1-5）。Fredet 筋膜由Rouviére 于1924年首次描述，三毛牧夫称之为胰前筋膜。这样右侧Toldt’s 筋膜十二指肠水平部后方与Treitz 筋膜（胰后筋膜）相延续，前方与Fredet 筋膜（胰前筋膜）相连接。换句话说，在肝曲部Toldt’s 筋膜包绕胰头、十二指肠，可以分为背侧的Treitz 筋膜和腹侧的胰前筋膜，这也就是Takahashi 所认为的肝曲双重融合。

图1-1-5　Fredet 筋膜表现为结肠系膜与胰十二指肠之间的融合间隙

理解上述的筋膜解剖，可以发现CME 手术实际上涉及了不同的手术平面，以尾侧入路为例，首先进入的平面是Toldt’s 间隙，位于结肠系膜和腹膜下筋膜深层（肾前筋膜）之间。而在胰十二指肠区域，手术平面位于升结肠系膜和Fredet筋膜之间。García-Granero 近期的解剖研究发现Fredet 筋膜的内侧界限是肠系膜上静脉和胃结肠干（Henle’s 干）[17]。这一发现对临床有指导意义，CME 的理论基础是“系膜信封”[18]，由于传统理论认为肿瘤的转移是无序和没有方向的，为了达到切缘的安全距离，“系膜信封”切除的范围也是人为规定的，比如德国的CME 手术往往切除肿瘤以远10cm 的肠段及其系膜 ，而日本的CME 的手术标本多在10cm 以内[19]。实际上，应该从系膜的胚胎学界限来决定系膜的切除范围，Coffey认为系膜与腹后壁固定的中央型机制，即系膜和血管的连接点构成了系膜的 “门”（hilum），系膜“门”的界限决定了清扫范围[6]。近期的研究发现CME 的“神圣平面”，即结肠系膜与Fredet筋膜之间平面的内侧界是Henle’s 干和肠系膜上静脉的右侧，这个位置实际上就是系膜“门”的所在。这与近些年来日本学者对D3 手术的观点转变是一致的：沿外科干分布的淋巴结才是右半结肠癌的主淋巴结，而非传统认识上的分支动脉根部淋巴结[11]。

（林谋斌）

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