2.1　肠系膜上血管及分支

2.1　肠系膜上血管及分支

2.1.1　概述

结肠癌CME 手术的基本要求是结肠系膜的完整切除和中央淋巴结清扫，这样可以达到最大范围的淋巴清扫，以延长并改善患者的生存预后。对于右半结肠而言，其系膜根部附着于肠系膜上血管、胰腺头部和胰腺颈部表面。如果完整切除系膜并行中央淋巴结清扫，势必要在术中暴露并裸化肠系膜上静脉，以及肠系膜上血管的各分支，并在根部结扎离断肿瘤的滋养血管。

由于肠系膜上血管的属支血管存在较多的变异情况，加之腹腔镜手术无法根据手的触感进行解剖游离，所以，腹腔镜下完成肠系膜上静脉全程的裸化操作一旦出现重要分支或主干血管的损伤将导致严重后果，甚至威胁患者生命。外科医师熟练的腹腔镜技术和扎实的血管解剖知识将是手术顺利完成的重要条件。熟知血管解剖结构和变异情况将明显提升手术速度和术者的自信心。

2.1.2　肠系膜上血管及分支

右半结肠的血管解剖比较复杂，存在较多变异，主要由肠系膜上动脉（SMA）分支供血，静脉回流至肠系膜上静脉（SMV）系统。肠系膜上血管在十二指肠、胰腺头颈部这一区域的属支变异情况较多，而且缺乏统一的命名，同一属支在不同的文献中可能存在不同的名称。本章节所涉及各血管的定义及变异情况的判断参照解剖与组胚名词审定委员会于2013年公布的人体解剖学名词[1]。

SMA

SMA 供应结肠的分支包括经典的三支：回结肠动脉（ICA）、右结肠动脉（RCA）和结肠中动脉（MCA）。

图1-1-6　ICA

Ⅰ.ICA：是SMA 供应回盲部和阑尾的分支。自SMA 中下段的右侧壁发出，分布至阑尾、回盲部及升结肠（图1-1-6）。术中将回盲部提起后，可牵拉起回结肠血管，沿其走向的下方剪开升结肠系膜的前后叶，较容易找到右侧Toldt’s 筋膜。ICA 位置比较恒定，易于识别，可作为右半结肠癌根治术的首要解剖标识。

既往研究显示ICA 出现率达100%，我们单中心观察研究发现在早期入组病例中ICA 100%存在。但随着研究样本的扩大，发现回结肠血管缺如这一少见变异也是存在的，ICA 总体的出现率约97%[2，3]。

Ⅱ.RCA：源自SMA，位于回结肠血管和结肠中血管之间，供应升结肠区域的血流（图1-1-7）。SMA 各分支中RCA 变异最多见，文献报道RCA出现率为32%～42%[2，4-6]。

图1-1-7　RCA

RCA 总体出现率不高，因为严格定义的RCA必须发自SMA 主干，而发自其分支血管（如中MCA、ICA 等）的情况视为RCA 缺如。另外，部分RCA 走行于SMV 后方，术中解剖可能会被遗漏，导致RCA 出现率被低估[7，8]。

Ⅲ.MCA：SMA 供应横结肠的分支。发自SMA 的上段，经横结肠系膜分布至横结肠右2/3（图1-1-8）。非直接源自SMA 者应视为MCA缺如。MCA 出现约95%[2]，位置相对恒定，沿SMA 表面可较容易解剖出MCA。由于动脉外膜表面覆盖较厚的结缔组织，动脉解剖过程中不易被损伤。临床工作中，不同部位肿瘤的腹腔镜CME手术对于MCA 的各分支离断部位有不同要求。显露MCA 主干后可沿主干找到左右支分叉处，根据肿瘤位置选择根部离断MCA 或精准离断其右支。

图1-1-8　MCA

SMV

右半结肠相关的SMV 属支组成复杂，变异较多，主要包括：回结肠静脉（ICV）、右结肠静脉（RCV）、胃结肠干（Henle’s 干）、结肠中静脉（MCV）、副结肠中静脉（aMCV）、胰十二指肠上前静脉（saPDV）。

Ⅰ.ICV：由盲肠静脉和阑尾静脉汇合而成的静脉。与同名动脉伴行，向上延续于SMV 主干。ICV 的出现率约98%，85.6%为动静脉伴行（图1-1-6），14.4%为动静脉分离[2]（图1-1-9）。

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图1-1-9　ICV

图1-1-10　RCV

Ⅱ.RCV：收集升结肠区域血流，单独汇入SMV（图1-1-10）。通过其他属支再汇入SMV者视为RCV 缺如。在RCV 回流区域可能会出现多支结肠静脉属支，在不同位置汇入SMV，其命名规则如下。副右结肠静脉（aRCV）：RCV 存在时，收集升结肠区域血流，单独汇入SMV；上右结肠静脉（sRCV）：收集升结肠区域或肝曲结肠区域血流，汇入Henle’s 干（该血管命名与RCV的存在与否无关）； 副上右结肠静脉（asRCV）：在上右结肠静脉存在的情况下，同样收集肝曲结肠区域血流，汇入Henle’s 干。

如按功能定义，RCV 出现概率较高；如果严格按上述解剖结构定义，RCV 出现概率较低[1，9]。我们单中心数据RCV 出现率约19%，而作为Henle’s 干的主要属支，sRCV 的出现概率较高，约82%[2]。

Ⅲ.Henle’s 干：胃 网 膜 右 静 脉（RGEV） 与sRCV、MCV、saPDV 等汇合形成的静脉干，汇入SMV。Henle’s 干的组成变异较多，我们将在下一章节单独论述。

Ⅳ.MCV：收纳横结肠的静脉血，向左与左结肠静脉吻合，向右与RCV 相连，注入SMV 或胃结肠干（图1-1-11），文献报道少数有汇入肠系膜下静脉、小肠静脉及脾静脉[10，11]。MCV 出现率约90%，其中88%汇入SMV，12%汇入Henle’s 干[2]。部分患者存在副结肠中静脉（aMCV），即结肠中静脉存在时，仍有较小属支收集横结肠区域血流，注入SMV 或胃结肠干。结肠中动静脉多数情况下重叠伴行，MCV 位于MCA 的后方，但也有约30%的患者动静脉在近心端分离走行。术中解剖时应注意这些变异情况，避免在根部处理血管时造成不必要的出血。

图1-1-11　MCV

（陆君阳、肖毅）

参考文献

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[2]肖毅，陆君阳，徐徕，等.肠系膜上血管系统解剖特点的临床研究[J].中华外科杂志，2019，57（9）：673-680.

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