3.2　尾侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术

3.2.1　适应证

适用于阑尾、盲肠、升结肠以及结肠肝区恶性肿瘤。

3.2.2　手术步骤

患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

患者仰卧分腿位，双上肢可外展，呈“大”字形。术者位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间，助手位于患者右侧，器械护士位于患者左侧紧邻术者。套管放置采用五孔法（图2-1-19）。

图2-1-19　体位及Trocar 放置位置

右结肠后间隙的游离

Ⅰ.患者取头低脚高位，将小肠移至上腹部，助手右手提起阑尾或盲肠，左手提起小肠系膜，充分暴露并拉紧右结肠系膜尾侧及后腹膜，显露右结肠系膜与后腹膜之间的“黄白交界线”，即膜桥（tri-junction）（图2-1-20）。

图2-1-20　显露膜桥

Ⅱ.沿该膜桥切开，辨认右结肠系膜后叶及肾前筋膜，可看到白色网状“天使的发丝”，进入Toldt’s 间隙。该步骤常常容易进入腹膜后间隙，保持肾前筋膜完整是其关键（图2-1-21）。

图2-1-21　进入Toldt’s 间隙

Ⅲ.继续切开膜桥，向外侧达侧腹膜（如肿瘤位于回盲部，切到盲肠内侧附近即可，遵循肿瘤非接触原则），向内达十二指肠升部左侧。应用锐性、钝性分离相结合的方法，拓展右结肠系膜后间隙（右侧Toldt’s 间隙）（图2-1-22）。

图2-1-22　拓展右侧Toldt’s 间隙(https://www.daowen.com)

Ⅳ.沿肾前筋膜向内侧、头侧拓展，进入胰十二指肠前间隙，可显露胰腺及肠系膜上静脉（SMV）远心端。注意勿损伤从SMV 进入胰腺的细小分支，包括胰十二指肠下前静脉。然后向外侧继续拓展Toldt’s 间隙，达升结肠内侧（肿瘤位于升结肠）或侧腹膜处（肿瘤不位于升结肠），向头侧达横结肠肝曲下缘。由外侧间隙向内上方扩展胰十二指肠前间隙，内达SMV 右侧，显露胃结肠干，解剖胃结肠干及其主要属支。右结肠系膜后方的游离到此结束，在胰头前方置入小沙块起标识及隔离作用（图2-1-23）。