3.3 讨论
右半结肠手术是结直肠手术中最为复杂的手术，其涉及解剖层面、脏器、血管最多，在手术操作中常常会遇到各种变数，因此手术风险最大，学习难度也相对较大。手术主要有以下两个难点。
第一，解剖层面的寻找。目前最为经典的中间入路很好地做到了回流血管优先处理，但是对于肥胖或者过于消瘦的患者，往往容易走错间隙，从而因损伤系膜间血管导致出血，甚至损伤输尿管、十二指肠、胰头等脏器。尾侧入路从右半结肠尾侧系膜与后腹膜交界处的“膜桥”处切开，能较为容易地进入Toldt’s 间隙，且在拓展间隙过程中视野好，操作方便，能有效减少学习难度，提高手术安全性。然而，对于部分患者，该入路仍然容易进错层面，最为常见的是进入后腹膜间隙，从而损伤输尿管。我们的经验是，切开“膜桥”后，要找到光滑的右结肠系膜后叶，紧贴右结肠系膜后叶进行钝性分离，遇到剥离面的成角处，用超声刀锐性切割，可防止微小血管的出血。
第二，SMV 主干及其属支的解剖以及脂肪淋巴组织的彻底清扫。经典的中间入路在处理SMV及其属支过程中，由于担心损伤SMV 血管壁、其属支以及后方组织，往往在SMV 右侧不敢轻易向后方进行立体清扫，从而导致SMV 主干右侧及右后方“淋巴链”残留。尾侧入路手术过程中，由于SMV 后方间隙已经提前打开并置入小纱块隔离后方组织，SMV 的解剖可轻而易举与后方间隙会师，这样，既能安全裸化SMV 及其属支，又能彻底地清扫淋巴脂肪组织。
尾侧入路与中间入路的区别，狭义上来说，就是层面优先与血管优先的区别。因此，对于尾侧入路最大的争议，在于担心在没有预先结扎肿瘤回流血管以及饲养血管的情况下分离系膜，不符合肿瘤手术原则。事实上，右半结肠癌根治术中间入路法的基本思想和乙状结肠癌、直肠癌是一样的。它们均以结肠系膜与后腹膜中间交界线（“膜桥”）为起点，切开腹膜，沿此线进入并适当拓展Toldt’s 间隙，高位结扎根部血管，清扫相应淋巴结，从而游离所要切除的肠管、系膜及淋巴结缔组织。从这个层面看，尾侧入路法也是符合中间入路法的思路的。因为尾侧入路也是以脏壁层筋膜的内侧边界的“膜桥”为入口，先进入Toldt’s 间隙并充分拓展之，再高位结扎血管，在这个过程中始终没有骚扰和挤压肿瘤，同样符合肿瘤手术原则。必须强调，这个手术要始终遵循一个原则：右半结肠系膜后间隙的分离要限定在系膜区域，尤其是不能在肿瘤后方间隙进行分离，从而避免对肿瘤的挤压和骚扰，也就是肿瘤区域的最后处理原则。
（刁德昌）
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