9.2　NOSES 腹部无辅助切口经阴道拖出标本的完全腹腔镜右半结肠癌根治术

9.2　NOSES 腹部无辅助切口经阴道拖出标本的完全腹腔镜右半结肠癌根治术

9.2.1　患者信息

女性，56 岁，主诉间断腹痛2月余，既往无特殊。

肠镜检查：回盲部隆起，菜花状，质脆易出血。

活检病理：中分化腺癌。

CT：回盲部肠壁增厚。

术前分期：cT3N0MO。（图2-1-71）

图2-1-71　患者信息

9.2.2　手术步骤

腹、盆腔及肿瘤探查

“5 孔法”建立气腹，常规探查：肝脏、胆囊、胃、脾脏、结肠、小肠、大网膜和盆腔无肿瘤转移播散，无腹水；肿瘤位于回盲部，2cm×3cm，肿瘤未侵出浆膜，环周径3cm（图2-1-72）。

图2-1-72　腹、盆腔及肿瘤探查

根治性切除肿瘤

采用内侧入路，牵拉回盲部，于结肠系膜和小肠系膜融合处，切开进入结肠后间隙，在肾前筋膜和结肠系膜之间向各个方向拓展，显露十二指肠等结构，注意保持筋膜、系膜封套结构的完整性。(https://www.daowen.com)

沿回结肠静脉投影解剖显露回结肠静脉及其伴行的回结肠动脉，并沿回结肠动、静脉寻找显露肠系膜上动、静脉，游离清扫肠系膜上动脉表面淋巴脂肪组织，牵向右侧，在根部结扎离断回结肠动静脉。

沿肠系膜动静脉向头侧游离并清除淋巴脂肪组织（不打开动脉鞘），如存在右结肠动脉于其根部结扎离断。显露结肠中动静脉，清扫结肠中动脉表面淋巴结。

沿结肠中动、静脉走形游离，在其分叉处离断右侧分支。分离显露Henle’s 干，显露其主要属支，保留胃网膜右静脉和胰十二指肠前上静脉，离断其他分支。

裁剪结肠系膜和小肠系膜，离断边缘血管，裸化肠管。打开胃结肠韧带进入网膜囊，游离横结肠右半及肝曲，沿结肠旁沟剪开腹膜，与内侧间隙会师，彻底游离升结肠和回盲部。

腔镜下使用直线切割闭合器于预切除肠管处切断横结肠及末端回肠，标本放入标本袋，置入盆腔。

消化道重建

将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放（图2-1-73 中的A）。将回结肠末端一角用剪刀沿吻合钉剪开5mm 小口，同样在横结肠断端一角剪开约10mm 小口，将60mm 直线切割闭合器钉座侧和钉仓侧分别套入回肠、横结肠肠腔内，确认无误后击发，完成回肠横结肠侧-侧吻合（图2-1-73中的B），检查吻合口内腔有无明显出血。

置入直线切割器，横行闭合残端，完成功能性端-端吻合（图2-1-73 中的C），切下的残端组织用取物袋经12mm 的戳卡取出。镜下浆肌层缝合回肠与横结肠吻合结合处，以减轻吻合口张力并止血。

标本取出

患者体位由头高足低位改为足高头低位，助手于体外用举宫器将子宫抬起，进而充分暴露阴道后穹隆。术者用超声刀横行切开阴道3cm，纵向牵拉将切口扩展至5～6cm，助手用卵圆钳经阴道后穹隆切口将无菌塑料保护套送入腹腔。撑开无菌套，将标本的一端置入其中，助手于体外用卵圆钳夹持住标本一端慢慢向外牵拉，术者与助手将标本置入保护套内，缓缓从阴道拉出标本及保护套（图2-1-74）。用可吸收缝线间断缝合阴道后穹隆切口。

图2-1-73　消化道重建

图2-1-74　经阴道置入无菌保护套，取出标本