10.2 以肠系膜上动脉为导向的腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除术
10.2.1 患者信息
男性，35 岁，主诉右侧腹部隐痛2月余，既往史无特殊。癌胚抗原5.32ng/ml。
肠镜：距肛缘60cm 见不规则新生物，病灶浸润管周3/4 圈，表明充血糜烂，覆污秽苔，活检质脆易出血，管腔狭窄，内镜尚能通过。
病理：腺癌。
CT：结肠肝曲占位，系膜可见多发淋巴结，考虑结肠癌。
术前分期：cT4N0-1M0。
10.2.2 手术步骤
患者取平卧分腿位，右侧抬高。主刀位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜手位于两腿之间。
穿刺孔选用5 孔法，脐下3～5cm 置入10mm Trocar 为观察孔，剑突与脐连线中点水平线与左锁骨中线的交点置入12mm Trocar 为主操作孔，两侧髂前上棘与脐连线中点及右锁骨中线肋缘下3cm 分别置入5mm Trocar 为辅助操作孔。
手术方式采用尾侧中间入路。首先，全面腹腔探查，助手将横结肠及网膜牵向头侧，小肠置于左髂区，充分暴露右侧结肠及其系膜，助手向外向上提拉回结肠血管蒂，显露回结肠系膜下方之自然皱襞。打开自然皱襞处浆膜，钝性锐性结合找出Toldt’s 间隙，向内侧继续分离，横行跨越肠系膜上血管至SMA 左侧（图2-1-75），折行向上至横结肠系膜根部、屈氏韧带右侧、胰腺前方。
图2-1-75 找出Toldt’s 间隙至SMA 左侧
采用双手分离技术，左手持分离钳分离，右手持超声刀离断，逐层解剖，以点成线，以线成面（图2-1-76）。鞘外清扫SMA 前方淋巴结脂肪组织，拓展至SMV 前方，骨骼化解剖回结肠动静脉（图2-1-77）、右结肠动脉、中结肠动静脉（图2-1-78），根部离断。向外向上逐步拓展Toldt’s 间隙（图2-1-79）。
图2-1-76 逐层分离
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图2-1-77 解剖回结肠动静脉
图2-1-78 解剖右结肠动脉、中结肠动静脉
图2-1-79 拓展Toldt’s 间隙
沿右结肠静脉回流方向解剖出Henle 干及其余属支血管，离断右结肠静脉，保留胰十二指肠上前静脉、胃网膜右静脉。打开胃结肠韧带，分离胃系膜与结肠系膜间隙（图2-1-80），于胰腺下缘分离横结肠系膜根部，使其与下方分离间隙汇合。保留胃网膜右动静脉同时清扫幽门下淋巴结。
图2-1-80 分离胃系膜与结肠系膜间隙
向右分离结肠肝曲融合筋膜，至外侧结肠旁沟，向下分离直至回盲部。牵拉回盲部，由下向上、由外向内继续游离回盲部（图2-1-81）。充分打开回肠系膜根部，直至十二指肠水平部、肠系膜上静脉右侧缘（图2-1-82）。
图2-1-81 游离回盲部
图2-1-82 打开回肠系膜根部
取脐上正中切口5～8cm，行体外肠切除末端回肠横结肠端侧吻合（图2-1-83）。重建气腹，腔镜下理顺肠管，放置扁平引流管一根。关腹。
图2-1-83 体外肠切除末端回肠横结肠端侧吻合