10.3　讨论

10.3.1　SMA 左缘作为右半结肠CME 淋巴结清扫内侧界的理论依据

CME 要求直视下锐性分离结肠脏壁层筋膜的间隙，于系膜根部，连同系膜前后的筋膜、滋养血管以及根部淋巴结完整切除。完整结肠系膜的切除、最大程度的区域淋巴结清扫、高位结扎供血血管是CME 的关键[1]。Hohenberger 提出的右半结肠CME，要求术中充分暴露SMV 以及SMA，虽然未明确提出右半结肠CME 的内侧界为SMA左缘。但从CME 最大程度的区域淋巴结清扫的要求来看，右半结肠CME的内侧缘也应为SMA左缘。

目前国内学者行右半结肠D3 根治术时大多以SMV 左缘为清扫动内侧边界[2]。D3 手术淋巴结清扫围绕外科干进行，于SMV 鞘内解剖间隙入手，将SMV 表面淋巴结作为整体清除，同时离断回结肠、右结肠及中结肠动静脉[3]。然而，在无法显露SMA 的情况下，是无法明确SMA 属支血管根部的，更无法清扫至SMA 属支血管根部淋巴结。只有显露出SMA，才能明确属支血管根部。(https://www.daowen.com)

10.3.2　以SMA 为导向的右半结肠CME的可行性

通过955 例右半结肠CME 手术的回顾性研究表明，SMA 导向淋巴结检出显著增多，中位淋巴结检出数为22 枚，而静脉对照组为18 枚。与以SMV 为导向的右半结肠CME 比较，增加的SMA前方的淋巴结清扫并不会增加手术时间及手术危险。SMA 导向的右半结肠CME 仅仅增加术后乳糜漏的发生（8.49%与2.42%）[4]。两组患者5年无瘤生存率无显著统计学差异，SMA 导向右半结肠CME 手术的远期疗效有待进一步探究。