11.2 以肠系膜上静脉为导向的腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除术
11.2.1 患者信息
男性，56 岁，以“右上腹闷痛2 个月为主诉入院”，生化检查无异常。
肠镜：升结肠肝曲一环形生长肿块，成菜花状，质脆易出血。
活检病理：腺癌。
MRI：升结肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT。
术前分期：cT4N01M0。
11.2.2 手术步骤
患者体位、术者站位及Trocar 放置位置
剪刀位，“5 孔法”，观察孔位于脐下3～4 横指，左锁骨中线脐上6.0cm 置入12mm Trocar 为主操作孔，左锁骨中线脐下4.0cm 置入5mm Trocar 为辅助操作孔，右侧对称位置分别置入2 个5mm Trocar 为助手操作孔（图2-1-84）。
图2-1-84 体位，Trocar 分布
腹腔探查
常规探查腹腔，探查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围（图2-1-85）。
图2-1-85 腹腔探查
入路
采用尾侧腹侧联合入路：头低足高15°～30°、左侧倾斜15°～20°，将小肠、网膜等腹腔内容物移至左上腹。助手左手提起回盲部，右手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，主刀左手持纱布与助手对抗牵引，保持足够张力，切开右侧肠系膜根与后腹膜融合成的“黄白交界线”（图2-1-86）进入右结肠后间隙，向内、外及头侧拓展（图2-1-87）；扩展到十二指肠水平部时，这时要在十二指肠水平部将Toldt’s 筋膜前后两层分开，进入十二指肠胰腺表面（图2-1-88）；继续向外侧扩展到升结肠内侧缘，向头侧分离至十二指肠降段（图2-1-89）。
图2-1-86 尾侧入路切除线
图2-1-87 右结肠后间隙
图2-1-88 十二指肠水平部
图2-1-89 升结肠内侧缘
侧壁分离
由回盲部开始切开外侧结肠系膜与腹膜愈着形成的“黄白交界线”直至肝曲（图2-1-90）。
图2-1-90 侧壁分离
肠系膜上血管分离
改头高足15°，将回盲部向尾侧复位。确认肠系膜上静脉走行后，助手左手提起回结肠血管切开回结肠血管下缘的结肠系膜，与已经分离好的右结肠后间隙相通并进入右结肠后间隙（图2-1-91）。
图2-1-91 肠系膜上血管分离
找到SMV，打开其血管鞘，在SMV 左侧清扫SMA 表面的组织（图2-1-92）。(https://www.daowen.com)
图2-1-92 切开SMV 血管鞘，清扫SMA 表面组织
助手右手提起SMA 表面组织，以SMV 为导向，在其鞘内分离，显露回结肠静脉并根部断扎，于SMV 左侧的肠系膜上动脉起始部分离出回结肠动脉切开其血管鞘，从起始部结扎连同其周围结缔组织一起切除。 如回结肠动脉位于SMA 后方，回结肠动脉在SMV 右侧结扎即可（图2-1-93）。
图2-1-93 结扎回结肠动静脉
以SMV 为解剖标志，在其左前方SMA 表面分离出右结肠动脉以及结肠中动脉起始部，切开各分支血管的血管鞘，起始部结扎连同其周围结缔组织一起切除（图2-1-94）。
图2-1-94 结扎右结肠动脉及结肠中动脉
以SMV 为导向，在其鞘内分离，顺藤摸瓜，显露右结肠静脉，结肠中静脉及胃肠静脉干各个分支并从各分支根部结扎（图2-1-95）。
图2-1-95 结扎胃结肠静脉干及其分支
术中要点
Ⅰ.分离血管首先要找到SMV，以SMV 为解剖标志，切开其血管鞘，鞘内分离（图2-1-96）。
图2-1-96 找到SMV，切开血管鞘，鞘内分离
Ⅱ.在SMV 左侧切除SMA 表面的组织（动脉鞘不打开）（图2-1-97）。
图2-1-97 清扫SMA 表面的组织
Ⅲ.显露结肠中动脉时要在SMV 左侧，切开结肠中动脉起始部血管鞘，从起始部结扎，连同周围结缔组织整块切除，这样才能真正做到D3淋巴结清扫（图2-1-98）。
图2-1-98 结肠中动脉起始部切开血管鞘
Ⅳ.胃肠静脉干的处理：SMV 血管鞘打开后顺藤摸瓜把胃结肠静脉干各分支全部显露，再依次断扎其各个分支（图2-1-99）。
图2-1-99 处理胃肠静脉干
Ⅴ.根部断扎结肠中动脉，找到胰腺下缘，爬坡进入胰腺前间隙，在此处放置一块纱布做指引（图2-1-100）。
图2-1-100 进入胰腺前间隙
胃结肠韧带分离
沿胃大弯自左向右离断胃结肠韧带至肝曲，离断肝结肠韧带与外侧，后方分离水平相贯通（如为结肠肝曲部癌或横结肠近肝曲癌，胃结肠韧带要弓内分离，清除No.6 组淋巴结）（图2-1-101）。
图2-1-101 分离胃结肠韧带
取出标本，重建消化道
右上腹辅助孔切口延长，取出游离肠管，切除末端15～20cm 回肠及右半结肠，行回肠、横结肠侧侧吻合或端侧吻合，肠管还纳腹腔。腹腔镜下冲洗腹腔，检查有无活动性出血，理顺肠管，于右结肠旁沟留置引流管，关腹术闭。