1.2 改良单孔3D 腹腔镜右半结肠癌CME 手术
1.2.1 患者体位、术者站位及Trocar 放置位置
患者呈“人”字形分腿仰卧位，主刀位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间。经脐向下3cm 安装多通道穿刺器（multi-port），左锁骨中线脐上2cm 安置12mm 穿刺器作为主操作孔，同时该穿刺孔可作为术后引流管的开孔（图2-4-1、图2-4-2）。3D 腹腔镜镜头可以通过多通道穿刺器的10mm 孔进入腹腔，主刀左手抓钳通过多通道穿刺器上的5mm 或者12mm 孔进入腹腔操作，右手能量器械可以通过多通道穿刺器的12mm 孔或者引流管开孔（12mm）进入腹腔操作，通过左右手器械的内外交叉操作来实现右半结肠CME 和D3 根治术。右半结肠手术入路最常见的包括：中间入路、尾侧入路、外侧入路，以及头尾结合入路等。无论采取哪种入路，都要遵循肿瘤不接触原则、整块切除原则。
图2-4-1 术者站位及穿刺器布局
图2-4-2 患者术后腹壁穿刺孔愈合情况
以中间入路为例，首先，在3D 腹腔镜下将小肠移向左侧腹腔，将横结肠及大网膜推向头侧，显露胰腺下方的肠系膜下血管脊（图2-4-3），将升结肠平铺展开，辨识回结肠血管蒂，然后将回结肠血管蒂用抓钳向腹侧提起，可以观察到回结肠血管下窝（inferior fossa of ileocolic vessel，IFIV），该处是中间入路的门户，由回结肠血管下窝进入右侧Toldt’s 间隙（升结肠后间隙），见图2-4-4。
然后，在3D 腹腔镜头指引下，沿着肠系膜下血管脊切开其表面的腹膜，显露外科干，清扫回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉根部淋巴结，完成D3 根治术。
中间入路的优点在于，层面优先，保证了升结肠脏层系膜的完整性，3D 腹腔镜可以安全显露外科干腹侧尤其背侧解剖位置，及其外科干与动脉的毗邻关系，保证了结肠所属动脉根部淋巴结的整块切除，符合肿瘤不接触原则，同时减少了术中并发症和副损伤，对组织的翻动少，体位改变少，手术步骤连贯性好等。
1.2.2 单孔3D 腹腔镜下的右半结肠癌CME 筋膜解剖特点
图2-4-3 右半结肠系膜的显露，隐约可见肠系膜上静脉阴影
图2-4-4 回结肠血管下窝（inferior fossa of ileocolic vessel，IFIV）
右半结肠系膜及其构成
2009年，德国的Hohenberger 报道了全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）及中央血管结扎（central vessel ligation，CVL）治疗结肠癌，可以降低局部复发率并提高总生存率[1-3]。结肠系膜是在胚胎发育过程中，组织器官沿着血管神经轴旋转，将结肠固定于体壁的支撑结构，该结构呈信封样，内容物包括一定容量的脂肪组织、神经、血管、淋巴管道及淋巴结，见图2-4-5。意大利文艺复兴时期著名的达芬奇曾描绘过小肠和结肠系膜的形态和结构。Coffey 等[4-8]认为：系膜是具有一定生理功能的器官，根据系膜的位置，可分为脏层系膜和壁层系膜。事实上，我们对于右半结肠系膜知之甚少，尤其系膜的范围及系膜的根部在何处，尚不清楚。从胚胎发育来看，右半结肠系膜与小肠系膜和横结肠系膜相延续，并没有明确的界限，而右半结肠CME 切除范围需要根据肿瘤的部位来确定肠管及系膜的切除范围。
图2-4-5 右半结肠及其系膜构成
如肿瘤位于盲肠或者升结肠，则行标准右半结肠CME，即尾侧包括回肠末端10cm 长度左右的肠管及其系膜，头侧以中结肠动脉右支的投影处为界包括升结肠及其系膜，以肠系膜上静脉（superior mesentery vein，SMV）左侧壁为右半结肠系膜的根部，即内侧界。外科干为回结肠静脉根部到Henle’s 干根部之间的肠系膜上静脉，因其解剖部位相对恒定，故常以外科干为D3 根治术的解剖学标志。而肠系膜上动脉（superior mesentery artery，SMA）与肠系膜上静脉的解剖关系相对复杂，且不恒定。
若肿瘤位于结肠肝曲，则需行扩大右半结肠CME，即切除头侧以中结肠动脉投影为解剖学标志的全部右半结肠及其系膜。右半结肠系膜的脏层（右结肠系膜前叶）覆盖着腹膜，脊柱偏右侧可见纵向的SMV 投影，略呈淡蓝色，以此为解剖学标志，沿着该投影的左侧由尾侧向头侧切开后腹膜，实施中枢侧的D3 淋巴结根治术。
右结肠系膜的腹前叶被覆一层完整的腹膜（peritoneal visceral layer，脏层腹膜），在3D 腹腔镜下可以清晰地观察到其下方的微血管神经网络，系膜的背侧叶（dorsal layer）被覆一层菲薄的筋膜，该层筋膜下方亦可以看到筋膜下微血管神经网络，将这层筋膜称为右结肠系膜后叶（right mesocolic visceral fascia，脏层筋膜亦或posterior layer，后叶）。右结肠系膜前后叶像信封结构一样将进出右结肠的脉管、神经、淋巴结及脂肪组织包裹其中，并构成了右结肠系膜内容物。结肠和小肠均由中肠发育而来，在中肠旋转的过程中，以SMA 为轴发生逆时针旋转，最终可以观察到回肠末端和升结肠及其系膜是连续的，且升结肠依靠其系膜的后叶及背侧的脏层筋膜将升结肠及其系膜固定于腹后壁。
右半结肠CME 就是沿着腹后壁的壁层筋膜面的系膜床将右半结肠及其系膜完好无损地整块移除（house moving），类似于搬家一样，要保持右半结肠及其系膜的完好无损，而非破坏性切除（damaged excision）。
右结肠系膜在十二指肠降部和水平部微薄，其前后叶贴合紧密，其内缺乏脂肪等组织，仅观察到其内的微血管神经网络，将该处称为右结肠系膜窗（right mesocolic window，RMCW）。透过右结肠系膜窗可以观察到其背侧的十二指肠和胰头，从背侧隧道式分离到该处时，一定要小心解剖，避免捅破右结肠系膜窗，见图3。
右结肠系膜根部附着于SMA 表面的自主神经丛上，右半结肠CME 理论上要从SMA 表面的自主神经丛上整块搬走，但是，SMA 与SMV 常常关系复杂，有时SMA 位于SMV 的背侧，而外科干的解剖位置相对恒定，故临床上常以外科干为标志完成中枢侧的淋巴结清扫及系膜根的切除。笔者通过多年时间，采用左右手器械的内外交叉操作及辅助牵引的技术，实现了术中张力的维持。
右侧Toldt’s 融合筋膜及Toldt’s 筋膜间隙
首先，要了解什么是筋膜及融合筋膜，筋膜是体壁、脏器在胚胎发育过程中，随着器官沿着中轴线旋转，包绕体壁或者脏器形成的，主要是由胶原纤维、微血管神经网络、结缔组织组成的一薄层膜状结构。可以这样理解，筋膜是没有脂肪组织作为填充物的薄如蝉翼的膜状结构，筋膜与微血管神经网络常常附着在一起。在体壁、脏器旋转的过程中，彼此相互附着、融合与分离，彼此间形成了筋膜间隙和融合筋膜[9，10]。当彼此间融合不够紧密时，体壁之间、脏器之间以及体壁与脏器之间存在筋膜间隙，该间隙是胚胎旋转过程中贴近，彼此间可以沿着该筋膜间隙钝性推移而分离的。当彼此间贴近并相互紧密融合，形成所谓的融合筋膜后，是体壁间、器官间筋膜间的融合，融合筋膜是无法分开的。此外，需要特别指出，体壁间、脏器间、体壁与脏器间的筋膜不止一层，可能是对层筋膜，细心的外科医生可以观察到这点。
Toldt’s 筋膜在很多文献中提及，但一直是一个混沌的概念。Toldt’s 筋膜是否存在，或者其存在形式是筋膜还是融合筋膜，或者仅仅是一个筋膜间隙？1879年，奥地利解剖学家Carl Toldt 描述了结肠系膜存在于成年人，并在其解剖学教科书中详细描述了结肠系膜和其后方的后腹膜间存在一个筋膜平面，是由结肠系膜的脏层筋膜与后腹膜的壁层腹膜（Toldt’s 筋膜）融合而成，实际上就是现在认为的Toldt’s 融合筋膜[4，11]，见图2-4-6。
图2-4-6 右侧Toldt’s 融合筋膜
右半结肠系膜后叶的脏层筋膜背侧是Toldt’s筋膜，而Toldt’s 筋膜背侧是泌尿生殖筋膜。正确的解剖层面应该在泌尿生殖筋膜的前方与Toldt’s筋膜的后方，即所谓的Toldt’s 间隙进行解剖分离，见图2-4-7。当解剖层面接近侧腹壁时，可清晰地观察到Toldt’s 白线，即Toldt’s 筋膜最外侧。
图2-4-7 右侧Toldt’s 筋膜间隙
日本的Mike 和Kano[12-13]详细描述了腹盆腔的筋膜构成：体壁是以肌肉层为中心，呈对称性分布；由腹腔内层开始，依次是腹膜、腹膜下筋膜深叶、腹膜下筋膜浅叶及肌层。即将体壁理解为“洋葱皮样结构”，该结构有助于外科医师理解解剖层面的解剖角度并非直线，而是具有一定的弧度，并于术中正确进入到筋膜间隙。Mike 认为Toldt’s 间隙应该在Toldt’s 筋膜与泌尿生殖筋膜之间，而很多时候，外科医生是在Toldt’s 筋膜前方与右半结肠系膜后叶的脏层筋膜之间游离，见图2-4-8 中的A、B。
图2-4-8 右侧Toldt’s 融合筋膜及其后方的筋膜间隙
笔者在临床实践中通过3D 腹腔镜观察。Toldt’s 筋膜是结肠系膜后叶的脏层筋膜与腹后壁的壁层筋膜在胚胎发育时，肠管及其系膜旋转过程中形成的薄层筋膜。其因人而异，一般瘦人更容易观察到在结肠系膜后叶的背侧微薄的Toldt’s筋膜，而肥胖的患者很难观察到这层筋膜，当接近侧腹壁时，Toldt’s 筋膜往往融合成一条白线，称其为Toldt’s 白线，其实就是Toldt’s 融合筋膜。
3D 腹腔镜在右半结肠CME 手术中将Toldt’s间隙（space）表现得淋漓尽致，左手抓钳掀起右结肠系膜后叶筋膜，将摄像头缓慢深入其内，可以观察到神奇的Toldt’s 间隙，仿佛进入到了筋膜的世界里，右侧Toldt’s 间隙里，腹侧为掀起的右结肠系膜后叶及Toldt’s 筋膜层，背侧为泌尿生殖筋膜层面，快到达侧腹壁时，可观察到Toldt’s 融合白线，再向头侧拓展该空间，可以观察到十二指肠、胰腺前筋膜，而紧贴筋膜下方的微血管神经网络更是清晰可见。
Gerota 筋膜及泌尿生殖筋膜
1883年，Emil Zuckerkandl 的文章“肾脏的支撑结构”中描述了肾周筋膜结构，在腰方肌前筋膜与肾脏的后方可以观察到另一个膜性平面，该筋膜平面呈网状膜性结构（a web-like membrane）[14-15]。但是，其并没有表述肾脏前筋膜。12年后，即1895年，D.Gerota 的文章“关于肾脏附属结构的发现”一文中描述了肾脏前筋膜的存在，并用Zuckerkandl 的名字命名了肾后筋膜。Gerota 筋膜与Zuckerkandl 筋膜在肾脏下方彼此靠近并贴合，输尿管和生殖血管位于Gerota 筋膜后方下行，而Gerota 筋膜向下腹及盆腔延展形成泌尿生殖筋膜（urogenital fascia，UGF），3D 腹腔镜下可观察到紧贴该筋膜背侧的微血管神经网络，见图2-4-9、图2-4-10。泌尿生殖筋膜进入盆腔后与盆壁脏层筋膜相延续，当到达盆底与肛提肌表面的筋膜、盆壁层筋膜、Waldeyer 筋膜、骶骨直肠韧带等相互融合。
图2-4-9 Gerota 筋膜下微血管神经网络(https://www.daowen.com)
图2-4-10 可见Gerota 筋膜背侧的生殖血管
胰十二指肠前筋膜
在3D 腹腔镜摄像头的引导下，主刀的左手抓钳和右手能量器械很容易进入到右Toldt’s 筋膜间隙内，向头侧拓展Toldt’s 间隙，一直到右结肠系膜窗。可以观察到十二指肠降部和水平起始部，右侧的Toldt’s 融合筋膜向十二指肠前筋膜延伸至胰前筋膜的后方，Toldt’s 融合筋膜向十二指肠及胰腺后方延伸，与左侧Treitz 融合筋膜相延续[16，17]。将右结肠系膜后叶完整掀起后，在十二指肠和胰腺表面即右结肠系膜床，可以看到完整的胰十二指肠前筋膜层，见图2-4-11 中的A、B。
图2-4-11 胰十二指肠前筋膜（anterior pancreaticoduodenal fascia）
Fredet 筋膜
1924年，Rouviére 首先描述了在右结肠系膜后叶与胰十二指肠前筋膜之间存在一层融合筋膜，称之为Fredet 融合筋膜[18]（图2-4-12 中的A）。日本的Makio Kike 提出了右侧的Toldt’s 融合筋膜在十二指肠降部外侧和十二指肠水平起始部延伸入十二指肠及胰腺的背侧。在十二指肠水平部和空肠起始段由Treitz 韧带将其固定于胰腺下缘脊柱左侧，Treitz 韧带背侧向胰腺后方延伸，在胰腺背侧的胰后筋膜与Gerota 筋膜之间存在一层融合筋膜，将其称为Treitz 胰后融合筋膜，也就是说，右侧的Toldt’s 融合筋膜与Treitz 胰后融合筋膜是连续的。
因此，在3D 腹腔镜头的指引下，继续拓展右侧Toldt’s 间隙到达十二指肠降部和水平起始部时，要切断十二指肠缘的Toldt’s 融合筋膜进而转向十二指肠腹侧，沿着胰十二指肠前筋膜表面继续向头侧拓展。当到达胰腺前筋膜表面时，将右结肠后叶腹侧及头侧挑起，可以观察到右结肠系膜后叶的脏层筋膜与背侧的胰十二指肠前筋膜之间存在Fredet 融合筋膜，沿着该融合筋膜背侧游离是外科神圣平面（holy plane）。在3D 腹腔镜的立体视野下，可以观察到胰十二指肠前筋膜背侧的Henle’s 干，在掀起的右结肠系膜后叶筋膜下方可以隐约观察到副右结肠静脉，一般先结扎切断副右结肠静脉或者右结肠静脉，避免在提拉右结肠系膜时撕裂该处血管，造成出血（图2-4-12中的B）。
在Fredet 融合筋膜后方，沿着胰十二指肠前筋膜表面继续向头侧拓展，可以观察到胰十二指肠前静脉、胃网膜右静脉。因此，在胰十二指肠前筋膜与Fredet 融合筋膜之间拓展平面可以安全地显露Henle’s 干及其分支血管。
图2-4-12 Fredet 融合筋膜
外科干及Henle’s 干
外科干（surgical trunk）是指回结肠静脉（ICV）起始部到Henle’s 干之间的肠系膜上静脉（图2-4-13）。外科干的解剖位置相对恒定，而肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的关系相对不固定，变异较多，且右结肠血管常发生缺如。若SMA 位于SMV 左侧或者前面，沿着SMA 表面进行淋巴结清扫是可行的，但是容易损伤SMA 表面的自主神经。若SMA 位于SMV 后方，则很难沿着SMA 清扫淋巴结。
图2-4-13 外科干位于回结肠静脉与Henle’s 干之间
冯波教授[19]将胃结肠Henle’s 干（gastrocolic trunk of Henle，GTH）分为四型：0 型（两支型）为胰十二指肠上前静脉（ASPDV）和胃网膜右静脉（RGEV）汇合成GTH；I 型（三支型）为中结肠静脉（MCV）或者副中结肠静脉（aMCV）与ASPDV 及RGEV 汇合成GTH；II 型（四支型）为右结肠静脉（RCV）与MCV、ASPDV 及RGEV共同汇合成GTH，亦有罕见的回结肠静脉汇入GTH；III 型（五支型）为副右结肠静脉（aRCV）亦或aMCV 与RCV、MCV、ASPDV 及RGEV 共同汇合成GTH。熟悉GTH 的分型将有助于淋巴结的清扫及右结肠系膜的完整切除[20-21]。此外，当显露GTH 后，可避免过度牵拉右结肠系膜造成GTH损伤出血。（图2-4-14、图2-4-15）。
图2-4-14 外科干头侧的GTH
图2-4-15 GTH 的解剖构成存在个体差异
1.2.3 3D 腹腔镜右半结肠癌D3 根治术
虽然右半结肠癌CME 手术是金标准，但是右半结肠癌CME 手术并不排斥D3 根治术，笔者认为D3 根治术是CME 必要补充，而CME+CVL 其实包括了D3 根治术的清扫范围[22]。右半结肠癌D3 根治术要求将第三站即主淋巴结切底清除，包括No.203 组淋巴结、No.213 组淋巴结及No.223组淋巴结的廓清（图2-4-16）。No.203 组淋巴结位于回结肠动脉（ICA）的根部，即外科干的起始部，手术当中需要充分显露回结肠动静脉予以分别根部结扎为妥（图2-4-17）。No.213 组淋巴结位于右结肠动脉根部（RCA），但是右结肠动脉常缺如，有文献报道RCA 起源于SMA 占32%。而No.223 组为中结肠动脉（MCA）根部的淋巴结，因此术中要彻底廓清中结肠动脉起始部的淋巴结，并根据原发肿瘤的位置决定是否在根部离断MCA（图2-4-18）。
图2-4-16 右半结肠癌D3 根治术后手术野展示
图2-4-17 回结肠动脉根部的No.203 组淋巴结清扫
图2-4-18 中结肠动脉根部的No.223 组淋巴结清扫
1.2.4 单孔3D 腹腔镜下回肠与横结肠吻合技术
3D 腹腔镜除了能够实现右半结肠癌CME 手术及手术全程的无血化操作外，还在消化道重建尤其是回肠与横结肠吻合时具有很大的优势。最常见的吻合方式包括功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA，图2-4-19）、顺蠕动叠加吻合（overlap Ⅰ式和overlap Ⅱ式，图2-4-20 和图2-4-21），而FEEA 吻合属于逆蠕动的吻合方式，此处重点介绍overlap Ⅰ式和overlap Ⅱ式。
图2-4-19 功能性端端吻合（FEEA）
图2-4-20 回肠与横结肠overlap Ⅰ式吻合示意图
图2-4-21 回肠与横结肠overlap Ⅱ式吻合示意图
首先，在预切除线附近切断肠管并移除肿瘤后，将回肠末端系膜对侧肠管与横结肠系膜对侧结肠带顺蠕动叠加放置，距横结肠断端3cm 处的系膜对侧开直径约1cm 的小孔，距回肠末端7cm处的系膜对侧开0.5cm 的小孔，然后将60mm 直线切割吻合器自患者右侧向左侧插入上述小孔内并激发吻合器完成吻合，退出吻合器观察吻合口内无活动性出血后，用3-0 的倒刺线连续缝合关闭共同开口，完成overlap Ⅰ式吻合（图2-4-20）。如果在距离横结肠断端7cm 系膜对侧开孔，在距离回肠末端3cm 系膜对侧开孔，然后将60mm 直线切割吻合器自患者的左侧向右侧插入上述小孔内激发吻合器完成吻合，共同开口同样用倒刺线连续缝合关闭，该吻合方法属于overlap Ⅱ式，见图2-4-21 和图2-4-22。
理论上认为，横结肠残端血液循环相较于小肠要差，故横结肠开孔远离残端更安全，因此，笔者推荐单孔腹腔镜下采用overlap Ⅱ式为佳。此外，共同开口的关闭，在3D 腹腔镜下能够依靠其三维立体视野，清晰稳妥地抓持缝针，轻松实现黏膜对黏膜、浆膜对浆膜的内翻Gambee 缝合法，无需助手的帮助即可顺利完成吻合。
图2-4-22 回肠与横结肠overlap Ⅱ式吻合术中情况