第一次住院
◎主诉
反复乏力、食少、腹胀1 年余。
◎现病史
1 年余前无明显诱因出现乏力、食少、腹胀，伴双下肢浮肿，无身黄、目黄、小便黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。就诊于外院，查肝炎病原学甲、乙、丙、丁、戊肝均阴性。上腹部MR 平扫+增强：①肝硬化。②脾大。③腹水。予“保肝、利尿、白蛋白支持”治疗（具体欠详）好转出院。入院前1 个月再次出现上述症状，性质及伴随症状大致同前，再次就诊当地医院，治疗效果欠佳。现为求进一步诊治，转诊我院。
◎既往史
无特殊。
◎系统回顾
无特殊。
◎个人史
无特殊。
◎入院查体
生命征平稳，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，可见肝掌，胸前可见数枚蜘蛛痣，心肺听诊未见明显异常。腹壁静脉曲张，腹部稍膨隆，全腹轻压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
◎实验室及辅助检查(https://www.daowen.com)
血常规：WBC 12.63×109/L，N% 81.4%，HGB 158g/L，PLT 489×109/L。凝血功能：PT 15.8s，PTA 67%，INR 1.28，DDU3.43mg/L，FDP 11.43μg/ml。肝功能：ALB 38g/L，TBIL 30.2μmol/L，DBIL 12μmol/L，ALT 43U/L，AST 75U/L，GGT 116U/L，ALP 235U/L，LDH 461U/L。 炎症指标：CRP 87.2mg/L，PCT 0.94ng/L。病毒标志物：甲、乙、丙、丁、戊肝炎病原均阴性，HBV DNA、EBV DNA、CMV DNA 均阴性。免疫性指标：肝病自身抗体（-），ANA 谱（-）。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125、CA153 均正常。其他：铜蓝蛋白、甲状腺功能均正常。腹水常规：细胞数 278 个/ml，多核13.7%，淋巴75.9%，李凡他试验阳性。腹水生化：白蛋白5g/L，LDH 51U/L，ADA 正常。
心脏彩超：左心房内径增大，多瓣膜轻度反流，左心室舒张功能减退，收缩功能基本正常。腹部彩超：①肝内声像弥漫性病变，请结合临床。②胆囊壁水肿。③脾大（13.37cm×6.09cm）。④脾内囊肿。⑤腹水。肺部CT：右肺少许斑条影。
临床诊治过程
◎入院诊断
①肝硬化失代偿期，病因未明。②原发性腹膜炎。
◎治疗经过
入院后予“呋塞米、螺内酯”利尿，白蛋白支持，“头孢曲松”抗感染治疗。患者腹水基本消退。
◎治疗结果及随访
建议行肝组织病理学检查明确是否为肝硬化以及肝硬化病因，但患者拒绝，办理自动出院。
◎出院诊断
①肝硬化失代偿期病因未明。②原发性腹膜炎。
病例讨论 肝硬化是否明确？肝硬化病因是什么
患者为老年男性，既往无肝炎病史，病史长达1 年，此次发病时按肝硬化伴腹水治疗后症状可缓解，但肝硬化病因不明确。此次发病完善检查后仍未能明确病因，但在检查过程中发现两个疑问：①患者脾肿大明显，但血常规三系均不低且血小板高于正常值。白细胞升高可以考虑与腹腔感染有关，血红蛋白在正常值偏高，血小板高于正常值。与常见的肝硬化脾功能亢进不符合。②两次发病都以腹水为主要表现，彩超及磁共振均提示肝硬化声像，提示存在门脉高压，而患者白蛋白正常，ALT、AST 基本正常，提示肝损伤较轻。该患者表现为与显著的门脉高压不平行的轻度肝损伤，需怀疑门脉高压是否由肝硬化引起。