患者的诊断及确诊依据

遗传性出血性毛细血管扩张症（Hereditary hemorhagic telangiectasia，HHT）又称“Osier-Rendu-Weber 综合征”，是一种常染色体显性遗传性疾病，估计发病率（1～2）/100000，患病率为（10～20）/100000，临床外显率为97%［1］。本病以血管发育异常为特征，表现为手指、口腔、鼻腔、唇等部位毛细血管扩张和肺、肝、脑等器官动静脉畸形［2］，具有遗传性、血管畸形和出血素质三联征。患者经常得不到及时诊断，引起儿童和成人患者发生脑卒中和危及生命的出血，有较高的致残率和致死率［3］。目前已明确3 种基因的突变可导致HHT：HHT1 型是由ENG（endoglin）基因突变引起；HHT2 型是位于12 号染色体q13的ACVRL1 基因（也称为ALK1）突变引起。此外，有研究发现位于18 号染色体q21 的基因MADH4 突变可引起青少年多发性息肉伴毛细血管扩张综合征（JP-HHT syndrome）。上述基因突变造成其编码蛋白质在血管内皮细胞上表达的单倍剂量不足，缺乏维持正常结构的足够蛋白，血管壁弹力纤维及平滑肌缺乏，管壁变薄，完整性受损，进而导致毛细血管扩张、动静脉畸形和动脉瘤［3］。毛细血管扩张多发生于口、鼻、胃肠道、皮肤及手指等部位，动静脉畸形多发生于胃肠道、肺、脑及肝脏等部位。随着年龄的增长而发展，临床表现具有多样性：可有鼻出血（最早、最常见）、皮肤黏膜毛细血管扩张、胃肠道出血，肺动静脉畸形患者可能出现严重或突发的呼吸困难、发绀、咯血、疲劳，脑脊髓病变可出现头痛、癫痫、脑卒中、颅内出血、脑脓肿和一过性脑缺血发作，肝脏损害可有高输出量心力衰竭、门脉高压、肝脾肿大、窃血综合征、肝脏的假性硬化、胆管疾病和肝性脑病等。其中，肺和脑动静脉畸形在HHT1 型中更常见，而HHT2 基因型的肝动静脉畸形的发生率明显高于HHT1 基因型［4］。2000 年国际HHT 基金科学顾问委员会规定HHT 的临床诊断标准［5，6］：①反复发作的自发性鼻出血。②多个特征部位出现毛细血管扩张，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等。③内脏受累，如消化道的毛细血管扩张，肺、肝、脑的动静脉畸形。④阳性家族史，直系亲属中有HHT 患者。符合以上3 条及以上条件者可确诊为HHT，符合其中2 条者为疑似病例，少于2 条者暂不考虑HHT。该例患者的病情特点。①55 岁女性，既往无肝炎病史。②近15 年反复自发流鼻血；查体可见舌下黏膜毛细血管扩张；影像提示肝动静脉畸形，肝总动脉增粗（直径约1.2cm）。③一级家属有反复鼻出血家族史；7 个兄弟姐妹及1 个儿子亦有鼻出血史。④全外显子组测序提示ACVRL1 存在一处杂合突变，家系验证结果亦支持，故遗传性出血性毛细血管扩张症2 型诊断明确。其中，肝脏受累是本例患者最典型的特点。

表12-2　HHT 的临床诊断标准共识（Curacao 标准）

肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）的发病率约占HHT 的8%～31%［7］，包括血管、实质和胆道系统的病变。肝实质异常表现为毛细血管扩张、实质灌注异常和结节样增生。肝内血管病变主要包括肝内血管瘘（动门脉瘘、动静脉瘘和门体静脉瘘）、动脉的扩张和扭曲、动脉瘤。胆管异常主要包括胆管缺血性病变和继发于血管扩张的胆道阻塞性病变［7］。

HHT 早期通常无症状，肝脏受累的明确诊断依赖于影像学研究。彩色多普勒超声已被确定为足够准确和适合一般HHT 人群的肝脏一线影像学检查。Caselitz 等［8］认为主要的诊断HHT 的多普勒超声标准是动脉直径＞0.7cm，并且发现肝内动脉炎（由肝动脉扩张的分支引起）（见表12-3）。(https://www.daowen.com)

表12-3　肝脏HHT 累及的超声诊断标准

多排螺旋CT 能够对肝脏受累典型的复杂解剖和病理改变进行检测和表征，具有极高的敏感性，是诊断和评价不同肝内分流最常用的无创检测方法。磁共振成像（MRI）和增强磁共振血管成像（CE-MRA）可以对肝脏进行完整的成像，对于评估HHT 患者的肝脏受累亦很有价值。

DSA 曾被认为是诊断肝动静脉畸形的金标准，目前主要在有症状患者的血流动力学测量及肝脏移植前准备中具有重要意义。

针对HHT 的治疗多为对症和支持治疗，目前尚无特效的治疗措施。对因肝脏的动静脉畸形而引起心衰或肝衰竭的治疗是目前的难题，复杂的患者通过肝动脉结扎/缩扎、肝脏移植等可以达到长期生存的目标。