肝硬化病因待查的诊断思路

根据患者起病缓慢，反复乏力、尿黄、腹胀、肢肿30 年，彩超及CT、MR及肝穿刺病理均提示肝硬化、脾脏增大，故肝硬化诊断明确。

病因考虑：由于患者第一次住院期间查铜蓝蛋白偏低，尿铜升高，K-F 环可疑阳性；病理罗丹宁染色（部分肝细胞内常见铜颗粒）；维多利亚蓝染色（个别肝细胞内查见铜结合蛋白），根据肝豆状核变性的诊断评分系统［1］约6 分，故首先考虑肝豆状核变性病。然而该患者经葡萄糖酸锌治疗半年后铜蓝蛋白无明显升高，血清铜正常，ATP 7B 基因检测未见致病变异，推翻初次的诊断。(https://www.daowen.com)

查阅文献，铜蓝蛋白特异性不高，其降低亦可出现在各种原因所致的严重肝病，严重营养不良，肠道、肾脏蛋白丢失及其他遗传性疾病如先天性糖基化异常、MEDNIK 综合征（AP1S1 基因突变）、无铜蓝蛋白血症（CP 基因突变）、Huppke-Brendl 综合征（SLC33A1 基因突变）等，该例患者铜蓝蛋白降低考虑与严重肝硬化致长期低白蛋白血症有关。而患者肝硬化阶段可以有少量铜颗粒沉积在肝1 区周围，可能亦非特异性。根据病理所示肝脏炎症病变轻微，病变分布不均，肝静脉回流障碍，但CT 未见下腔静脉等血管的异常，排除巴德-吉亚利综合征等特发性非肝硬化性门脉高压；否认服用“土三七”药物，不支持肝窦阻塞综合征。其一哥哥死于“肝癌”，HBeAb、HBcAb 阳性，故我们进一步行高灵敏HBV DNA 定量＜20U/ml、肝穿刺病理免疫组化HBsAg、HbeAg 阴性排除隐源性乙型病毒性肝炎肝硬化。自身抗体阴性，不支持自身免疫性肝炎肝硬化；否认长期大量酗酒史及明确的肝损药物使用史，不支持酒精性肝硬化、药物性肝硬化。患者脾功能亢进，但血红蛋白正常，红系与其他系下降不一致，肝组织中铁沉积，间接胆红素升高，合并糖尿病，因此我们还进一步排查了红细胞疾病继发性血色病，但基因检测未见异常，骨髓活检排除骨髓增殖性疾病。目前肝硬化的病因仍未明确。