第一次住院
◎主诉
发热13 天，排酱油样尿11 天。
◎现病史
入院前13 天无明显诱因出现发热（具体体温未测），伴乏力，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。自服“感冒冲剂（具体不详）”3天，期间出汗后体温降至正常，但症状仍有反复，体温最高39.8℃，未予重视及进一步诊治。入院前11 天出现排酱油样尿，伴眼黄、皮肤黄，无尿频、尿急、尿痛，无腰背痛等不适，入院前9 天先后就诊当地2 家医院，完善检查后考虑为“感染性发热、溶血性贫血”，予“头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁”抗感染，保肝、碱化尿液等治疗后，尿色较前有减轻，仍有发热，体温波动在36.0～39.3℃，热型不规则，汗出后体温均可降至正常，眼黄、皮肤黄及乏力未见好转，伴活动后胸闷、气喘，休息后可缓解。入院前1 天查血涂片怀疑为“疟原虫”，现为求进一步诊治，转诊我院，门诊拟“发热、黄疸原因待查：疟疾？”收入院。
◎既往史
入院前40 天因“高处坠物砸伤致脾破裂”行“脾切除”术，术中共输B型RHD 阳性悬浮红细胞6 单位。
◎系统回顾
无特殊。
◎个人史
入院前4 个月在广东、湖南、福建省从事建筑工作。否认国外旅居史。
◎入院查体
T 36.9℃，P 102 次/分，R 22 次/分，BP 127/93mmHg。神志清楚，全身皮肤、黏膜及巩膜轻度黄染，贫血外观，未见皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心率102 次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹部正中及左中腹部可见两条陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，神经系统查体无异常。
◎实验室及辅助检查
血 常 规：WBC 22.47×109/L，NE% 50.1%，MO% 12.8%，HGB 75g/L，PLT 335×109/L，CRP 67.66mg/L。血液疟原虫检测：发现红细胞内虫体。疟原虫RDT（快速诊断试验）：阴性。PCT：0.64ng/ml。生化：TP 30g/L，TBIL 63.2μmol/L，DBIL 21.7μmol/L，ALT 52U/L，AST 112U/L。凝血功能：大致正常。尿常规：葡萄糖 3+mmol/L，隐血 3+，蛋白弱阳性，抗坏血酸 1+mmol/L，尿血红蛋白定性 阳性。病毒学标志物：甲乙丙丁戊肝炎病原均阴性，EBV DNA（EB 病毒核酸）、CMV DNA（巨细胞病毒核酸） 均阴性。免疫学指标：肝病自身抗体阴性。铜蓝蛋白：正常。甲状腺功能：正常。HIV 抗体：阴性。梅毒螺旋体抗体：阴性。TORCH 定性8 项：巨细胞病毒IgG 阳性，风疹病毒抗体IgG 阳性，余阴性。呼吸道抗体九项：阴性。真菌（1-3）-β-D 葡聚糖： 77.9pg/ml。半乳甘露聚糖：正常。血浆乳酸：3.50mmol/L。葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性：1.19g/L。超敏肌钙蛋白I：＜0.01μg/L。BNP：938pg/ml。
腹部彩超：①右肝斜厚径增大伴肝内回声粗。②胆囊缩小。③脾切除术后。④左肾小结石。⑤前列腺增大伴钙化。心脏彩超：①左心室舒张功能减退，整体收缩功能正常。②升主动脉增宽。③左心室假腱索。（检查时心动过速）。肺部CT：①双肺纹理增多、增粗，双肺少许斑条影。②双侧胸膜稍增厚。
病例讨论 临床关键问题及相应处理
关键问题一：是否存在肝脏系统疾病
患者病程中出现发热及黄疸临床表现，彩超提示肝肿大，是否存在急性病毒性肝炎等肝脏系统疾病？此次发病完善检查后发现以下几个特点：①生化提示TBIL 升高，以IBIL 升高为主，ALT 升高不明显，AST 升高较明显。②血常规提示贫血明显。③尿隐血 3+，尿血红蛋白阳性。④肝炎病原学检测阴性，自身抗体阴性，铜兰蛋白及甲状腺功能均正常。综合以上特点，患者发热伴黄疸表现，考虑与溶血有关，不支持肝脏系统疾病。临床处理：予碱化尿液保护肾脏，并适当加用激素减轻溶血。
关键问题二：是否为疟原虫感染
患者于外院血涂片检出疑似疟原虫，我院血液疟原虫检测发现红细胞内虫体，但疟原虫RDT 阴性，是否疟原虫感染呢？我们知道，疟原虫RDT 检测是以免疫法快速检测血液中疟原虫乳酸脱氢酶。疟原虫乳酸脱氢酶具有种、属特异性，同宿主人乳酸脱氢酶在理化、免疫学特性和酶学方面有很大的差异，在疟原虫的整个红内期均表达，因而是检测疟原虫理想的靶抗原。由于乳酸脱氢酶仅由活虫体产生，其血液中的水平与虫体血症呈平行相关。该患者疟原虫RDT 阴性，且为四川人，4 个月来在广东、湖南、福建省从事建筑工作，无国外旅居史，并未发现疟原虫相关的流行病学资料；因此考虑患者疟原虫感染可能性小。患者红细胞内虫体为何种病原体，需检验科专家进一步明确。(https://www.daowen.com)
临床诊治过程
◎入院诊断
发热、黄疸原因待查：疟疾？
◎治疗经过
经我院检验科专家血涂片发现该虫体与疟原虫不同，原虫形态多为蓝紫色的圆点状、椭圆形、梨形小体或环形体状，但红细胞内无疟色素颗粒，未见裂殖体、配子体，受染红细胞也不胀大，最终鉴定为巴贝虫（见图18-1）。同时与我院重点实验室合作，开展巴贝虫核酸检测示阳性（见图18-2）。为进一步确定巴贝虫种类，经福建省疾控中心PCR 扩增及序列比对示：用田鼠巴贝虫特异性引物扩增，获得约400 bp 大小的扩增条带（ 见图18-3） ，PCR 产物送克隆测序，测序结果显示长度为412bp 的序列，经BLAST 序列比对与田鼠巴贝虫（ 登录号：KX008036） 的同源性为99%。患者“田鼠巴贝虫感染”诊断明确。治疗上由于缺少抗巴贝虫特效药物，最初给予“克林霉素+青蒿琥酯”治疗2 天，但患者病情未改善，仍发热，血中巴贝虫密度未见明显减少，改予“羟氯喹+克林霉素”治疗3 天，患者病情体温较前好转，病情有所改善。于12 月25 日经多方联系，购置来“阿托伐醌”，改予“阿托伐醌+阿奇霉素”治疗。（见图18-4）
◎治疗结果及随访
患者经“阿托伐醌+阿奇霉素”治疗后，病情进一步好转。红细胞内巴贝虫密度明显减少（图18-5），于2018 年1 月23 日因春节出院回当地，出院时患者复查肝功能正常，血常规：WBC 11.2×109/L、Hb 131g/L、PLT 389×109/L。血涂片找到巴贝西虫（极少量），巴贝虫核酸阳性。出院后医嘱建议：①出院后继续服用阿托伐醌联合阿奇霉素抗巴贝虫治疗。②疗程用至血液找不到巴贝西虫后再巩固2 周，总疗程不少于6 周。但患者回当地后，未进一步到医院复查血涂片，继续“阿托伐醌联合阿奇霉素”治疗13 天，自行停药（用药总疗程6 周）。
◎出院诊断
①巴贝西虫病。②溶血性贫血（重度）。③感染中毒性肝炎。④脾切除术后。
图18-1 血涂片发现大量巴贝虫环状体（箭头处）
图18-2 巴贝虫（ B. microti） 核酸检测（2017 年12 月19 日）
图18-3 PCR 检测结果
图18-4 病原治疗过程体温变化
图18-5 2018 年1 月5 日血涂片仍可见少量巴贝虫