溶血性黄疸诊断思路与鉴别诊断

凡能够使红细胞大量被破坏而导致溶血的疾病均可引起溶血性黄疸。溶血的病因繁多，不同病因具有不同的发病机制，临床表现复杂多样，TBIL 多轻度升高，一般不超过85.5μmol/L，以IBIL 升高为主，少数TBIL 也可明显升高达340μmol/L 或以上，可分为急性溶血和慢性溶血。考虑为溶血性黄疸的患者除常规查血红蛋白、肝功能胆红素指标外，需进一步查网织红细胞、尿常规及尿血红蛋白、红细胞渗透性脆性试验、酸化血清溶血试验（Ham）、Coombs 试验、血红蛋白电泳、SDS 聚丙烯酰胺凝胶电泳红细胞膜蛋白分析、高铁血红蛋白还原实验、荧光斑点试验、海因小体、酶活性定量测定、珠蛋白DNA 分析等来确定溶血的性质及病因［1］。该患儿贫血、黄疸待查入院，同时我们也相应检查了常见贫血项目，该患儿血常规MCV 值正常，血清铁、血清铁蛋白、转铁饱和度升高，总铁结合力下降，排除缺铁性贫血；其叶酸、维生素B12 升高也排除巨幼细胞性贫血。其网织红细胞计数明显升高，乳酸脱氢酶亦明显升高（溶血时红细胞内酶LDH1、LDH2、LDH3 大量释放入血，血LDH 水平升高）、尿胆原阳性，支持溶血诊断。

按照是否存在遗传因素，溶血性贫血分为先天性溶血性疾病和后天获得性溶血性疾病。前者包括红细胞膜病、红细胞酶病及血红蛋白病；后天获得性溶血性疾病又分为免疫性和非免疫性溶血性贫血［2］。依据患儿家属提供资料该患儿出生时即存在黄疸并伴有血色素低，考虑先天性溶血性疾病可能，但该患儿此次入院高黄疸、血红蛋白极低，存在溶血危象，不排除是否合并有其他溶血情况。患儿出生黄疸当时在外院查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶阴性、地中海贫血基因检测未检测到，结合此次住院期间我们再次复检了葡萄糖-6-磷酸脱氢酶阴性，排除先天性溶血性黄疸中最常见的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症和地中海贫血。患儿病情危重，我们多次请儿科、血液科会诊，考虑溶血性贫血、溶血危象：自身免疫性溶血性贫血不能排除。我们予甲泼尼龙（按2mg/kg·d）联合免疫球蛋白静脉治疗，但遗憾的是用了该方案治疗患儿溶血情况并未达到有效改善，胆红素仍在进行性升高，出现了肺部感染加重及GM、G 试验阳性，考虑肺部合并真菌感染。同时也出现了肝性脑病，病情进一步加重，及时予激素减量，加强了抗细菌、真菌，抗肝性脑病，输注滤白洗涤红细胞等治疗。经上述治疗后溶血慢慢得到改善，黄疸退至约320μmol/L 水平，Hb 升至约70g/L 水平，出院转上级医院进一步诊治。住院期间完善全外显子组测序检查，出院后测序检查结果回报2018 月7 月16 日检测到PKLR 基因c.1403C ＞G chr1-155253001 p.A468G 位点半合子突变，家系验证结果显示此半合子突变来自于母亲；同时该样本在此基因3～9 号外显子区域存在杂合缺失突变（见图22-6），证实了其黄疸为溶血性黄疸且为先天性溶血，确证了为丙酮酸激酶缺乏症。(https://www.daowen.com)

图22-6　全外显子组测序：PKLR 基因突变