幼儿肝肿大、肝功能异常相关代谢性疾病鉴别诊断
肝肿大在幼儿期并不少见，肝肿大作为一种体征，它既可是肝脏原发疾病的表现，也可以是某种疾病在肝脏的局部反应。由于幼儿无法自主描述病情，在疾病的早期往往无法得到诊断，且幼儿肝肿大病因复杂，给明确诊断带来了一定的难度。幼儿肝肿大常见的病因包括：感染（嗜肝病毒、EBC、CMV、伤寒、布鲁菌感染等）、淤血性肝肿大（如右心功能不全、巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎等）、胆汁淤积性肝肿大（如胆总管囊肿、肿瘤、结石、硬化性胆管炎等）、血液系统疾病/肿瘤（白血病、淋巴瘤等）、遗传代谢性疾病（如肝糖原贮积病、肝豆状核变性、尼曼-匹克病、遗传性血色病等）、肝脏原发/继发肿瘤等。因遗传代谢性疾病的病因隐蔽，不易明确，需通过特殊的检查手段如肝穿刺、相关基因变异检测等，故针对引起肝肿大的常见遗传代谢性疾病详述如下。
（1）肝豆状核变性：该病为常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，基因定位于13q14.3 编码的一个P 型ATP 酶，导致其功能降低或丧失而导致铜代谢异常，肝合成铜蓝蛋白速度减慢，胆汁排铜明显减少，铜沉积于肝、脑、肾、角膜、血细胞和关节等组织，引起相应的脏器受损和症状，如肝功能异常、肝肿大、肝硬化、进行性加重的椎体外系症状、精神症状、肾功能损害及角膜色素环（K-F 环）等。该病多在少年或青年期发病，幼儿发病多呈急性肝炎发作表现。根据第8 届国际WD 会议制定评分系统分数≥4 分时可确诊（K-F环、神经系统症状、铜蓝蛋白含量、肝铜含量、尿酮测定、基因测定结果、Coombs 实验阴性溶血性贫血）。
（2）尼曼-匹克病（Niemann-Pick disease，NPD）：又称鞘磷脂沉积病，是一种常染色体隐性遗传溶酶体脂质沉积病，是由于溶酶体中酸性鞘磷脂酶缺乏，使鞘磷脂广泛贮积在单核巨噬细胞系统内，出现肝、脾肿大，中枢神经系统退行性变等。国内根据临床表现主要分为 6 型，目前病例报道最多、研究最深入的是C 型，尼曼-匹克病 C 型又称慢性神经型，在婴幼儿、儿童和成人期均可发病，C 型患儿的临床表现多种多样，不同发病年龄有不同临床表现。发病年龄为 0～2 个月的C 型患儿临床表现以肝病为主，表现为胆汁淤积性黄疸、肝、脾轻度肿大。2 月龄至2 岁发病的患儿有生长迟缓、精神运动发育迟滞、肌张力低下等神经系统表现，部分患儿有肺部疾病表现。2～6 岁发病的C 型患儿临床表现主要为运动机能损伤，如笨拙、步态紊乱、精细运动障碍、垂直核上凝视麻痹（VSGP）、言语延迟等。6～15 岁NPC 型青少年发病的临床表现常为认知损害、学习困难、运动协调障碍等。＞15 岁C 型发病者临床表现常为认知损害，并趋向于呈现精神疾病的神经系统表现。因此该病容易误诊，目前主要以分子遗传学分析进行确诊，骨髓穿刺发现泡沫状尼曼-匹克细胞是简便快捷的辅助诊断方法。(https://www.daowen.com)
（3）戈谢病：是一种常染色体隐性遗传代谢障碍性疾病，由于葡萄糖脑苷脂酶（ glucocerebrosidase，GBA） 基因突变导致机体溶酶体中 GBA 活性降低，造成其底物葡萄糖脑苷脂（亦称葡糖神经酰胺）在肝、脾、骨骼、肺、脑及眼部等器官的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成“戈谢细胞”，常表现为肝脾肿大、骨痛、贫血、血小板减少、神经系统症状，也可出现其他系统受累表现，并可能在病程中进行性加重。肝脾肿大是戈谢病消化系统受累的主要表现，其中以脾肿大最为显著，常伴脾功能亢进，有时会出现巨脾、脾梗死、脾破裂等。肝脾肿大可能隐匿无症状，或表现为早饱、腹胀、腹部不适或上腹隐痛，极少可因发生脾梗死而表现为急性腹痛。患者通常伴有肝纤维化，肝功能衰竭、肝硬化和门静脉高压不常见，但脾切除患者除外。肝脾肿大多归因于炎症性和增生性细胞反应，病理性脂质蓄积所占比率＜2%。肝脏穿刺活检发现戈谢细胞有助于戈谢病的诊断。
（4）遗传性血色病：该病是一种因肠道中铁吸收异常增多引起铁在组织中进行性沉积的铁代谢障碍性先天性缺陷病。根据基因可分4 型，1 型最常见，与人白细胞相关抗原血色病基因HFE 突变相关，包括3 个亚型；1a 型（C282Y 纯合子）、1b 型（C282Y/H63D 杂合子）、1c 型（S65C）；2 型也称为幼年型血色病，与非HFE 基因突变有关；3 型与运铁蛋白受体2 基因突变有关；4a 型由FPN1 基因突变引起的染色体显性遗传病，4b 型由于FPN1 对铁调素的抗性而导致铁过载。该病的临床表现多样。常出现一项或多项下述症状：乏力、嗜睡、皮肤色素沉着、性欲丧失、关节痛、糖尿病、肝大、睾丸萎缩、停经、体毛稀少、关节病等显著体征。典型的临床三联征：①轻或重的广泛的皮肤黑色素量增加。②肝大。③糖尿病。该病诊断包括检测血清铁水平、转铁蛋白饱和度（TS）、血清铁蛋白、不饱和铁结合能力。转铁蛋白饱和度是首选初筛实验，TS ＞45%可以鉴别出97.9%～100%的C282Y 纯合子。HFE 突变是诊断的血色病的重要检查手段。此外，肝脏磁共振可以无创并可靠的测量肝脏铁浓度。