毛细胞白血病的相关文献学习
毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）也称“多毛细胞白血病”，是一种较少见的慢性B 淋巴细胞增殖性疾病，约占成人白血病 2%。该病最早于1923 年被描述，称为白血病样网状内皮细胞增生，直至20 世纪70 年代中期才开始采用毛细胞的概念，目前病因未明。在欧美国家，男女比例约为4 ∶1，起病中位年龄55～56 岁。而在我国男女比例约为 5 ∶1，45 岁以上发病率较高，但近年来中青年发病并不少见。随着人们对疾病不断地探索研究，2008 年世界卫生组织［1］根据临床侵袭程度、细胞免疫表型及治疗反应等将HCL 分为两类，即经典型毛细胞白血病（HCL-c）和变异型毛细胞白血病（HCL-v）。
1 .HCL-c
（1）HCL-c 的临床表现如下。
起病隐匿，多呈慢性经过，常见临床表现为面色苍白、发热、头晕或眩晕、乏力、贫血、心悸、体重下降、左季肋部不适等症状，也可有瘀点、瘀斑、鼻出血或牙龈出血等出血倾向，约 1/4 患者出现感染，以上呼吸道感染为多见；偶有消化道出血，脾大（有的为巨脾）是本病的特征之一，极少数病人合并肝大，多无淋巴结肿大；多数患者外周血呈全血细胞减少，可有一系或两系细胞减少，通常合并单核细胞减少症。
（2）HCL-c 的实验室检查如下。
骨髓及外周血细胞形态学
HCL 的特征性毛细胞表面微绒毛和突起的形态呈多样性，微绒毛细长，呈指状有分支或细长呈环状。有文献报道［2］，HCL 患者在外周血涂片中可发现不同数量的毛细胞，其出现频率不一，在 0～95%，白细胞总数越高，则毛细胞出现率越高。特征性毛细胞是成熟细胞大小的 1. 5～2 倍，胞质量中等，瑞氏染色呈天蓝色，周边不规则，呈锯齿状或伪足突起，有时呈细长毛发状向周围放射，核呈椭圆形，位置常偏心，可有凹陷，偶见核仁，核质比偏低。除 HCL 外，在多种淋巴细胞增殖性疾病的外周血或骨髓中也可见毛细胞，如脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细等，因此我们需联合以下实验室检查以明确诊断。
细胞化学染色
POX/NAP 和 SB 染色呈阴性反应，具有特征性的染色是ACP 染色阳性，不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP），阳性率达41%～100%。
骨髓活检病理
骨髓病理检查对 HCL 的诊断也具有较高的准确性，骨髓增生低下、正常或者极度活跃。根据毛细胞浸润程度的不同，可分为间质型、小灶性及弥漫型浸润，异常淋巴细胞易见，胞体中等，胞浆丰富，胞核椭圆形或略不规则，造血细胞少见，纤维灶性增生，网状纤维染色（MF1～2 级）。免疫组化：CD20+、CD3-、CD5-、CD11C+、CD25部分+、CD103+、AnnexinA1+（HCL-c）/Annexin1-（HCL-v）。塑料包埋切片因细胞收缩少，毛细胞核由细胞质晕包绕，外观整体呈“窝”状，单个细胞呈现典型的“煎蛋”样形态学特征。低倍镜下毛细胞呈现“星空状”分布（ 间质型）或“铺药片样”排列。
细胞免疫表型
虽然分子分析的作用正在迅速扩大，但细胞免疫表型仍然是区分 HCL-c与 HCL-v 的主要方法。典型的HCL-c 外周血和骨髓中高表达 CD19、CD20、CD22、CD11C、CD25、CD103、CD123、FMC-7、cyclin D1 和 sIgM，一般不表达 CD5、CD10、CD21、CD23、CD43 和 CD79b。该患者CD25 强阳性表达（+++），符合其细胞免疫表现；而膜联蛋白 A1（IHC）在 HCL-c 特异性表达，其中CD103 的特异性和敏感性均较强，是诊断的重要依据，CD123 可用于鉴别HCL-c 与其他伴有“毛样”或“绒毛样”形态学特点的肿瘤。但HCL 无绝对特异的免疫标记物，应该在形态学基础上结合免疫标记物明确诊断。(https://www.daowen.com)
分子生物学
近年来在 Kreitman RJ 团队［3］、Tiacci 团队［4］等的研究中证实了 98%以上的 HCL-c 病例发生BRAFV600E 突变，而 HCL-v 病例中未发现BRAFV600E 突变，并指出BRAFV600E 基因是HCL 的遗传基因。BRAF 基因［5］是一种原癌基因激酶，位于常染色体7 的长臂（7q34），由18 个外显子组成，而突变是由腺嘌呤替代位于染色体7q34 上BRAF1799 位点的15 外显子上的胸腺嘧啶。且目前已知 BRAF 突变在形成 HCL-c 患者的特定的分子生物学、形态学及反凋亡学中均发挥关键作用。
电镜扫描
透射电镜下胞质内可见核糖体-板层复合物（RLC）。当制片良好时，细胞膜周都可以看到毛样突起，但制片不佳或涂片较厚时（特别是骨髓涂片），其他类型的细胞亦可出现人工假象所致的毛发样突起，与真正的毛细胞相似。扫描电镜观察：毛细胞表面呈高度不规则性，有许多微绒毛突起，长度不等，最长可达 8μm。
因此，对怀疑 HCL 的患者临床常须通过以上种方法进行鉴别。
2.HCL-v
HCL-v 患者的白细胞数不减少，甚至增加，高达 90%的患者白细胞计数增高＞10×109/L，中性粒细胞绝对值也不减少，通常不伴有单核细胞减少症。HCL-v 患者骨髓穿刺“干抽”不多见，因为网状纤维含量较低。免疫表型：通常不表达 CD25、CD123、CD200，其余表型同 HCL-c。细胞及分子遗传学：在HCL-v 中无BRAF V600E 突变的存在［3，4］，且大多数HCL-v 中含有MAP2K 基因突变。余基本同 HCL-c。
3.诊断
2017 年 2 月 21 日最新发布的美国国家综合癌症网络（NCCN）［6］HCL 诊断共识如下：外周血及骨髓中存在特征性毛细胞（是成熟淋巴细胞大小的1.5～2倍，胞质中等量，瑞氏染色呈天蓝色，周边不规则，呈锯齿状或伪足突起，有时呈细长毛发状向周围放射状，核呈椭圆形，可有凹陷，偶见核仁），常伴有干抽；流式细胞仪检测细胞表面标记：典型的 HCL 细胞表型 CD5-、CD10-、CD11c+、CD20+（ 亮）、CD22+、CD25+、CD103+、CD123+、cyclin D1+、 附件 A1+、CD200+（亮）且通常有单核细胞减少症；而 HCL-v 的特点是 CD25-、CD123-、附件 A1-和 BRAFV600E 突变阴性，这有助于与 HCL-c 区分［6］。骨髓活检可见毛细胞弥漫性浸润；检测BRAF V600E 基因突变，若BRAF 基因突变阳性考虑诊断为 HCL-c，若无BRAF 基因突变，则可检测是否存在 IGHV4-34分子变异，已证实含有IGHV4-34 分子变异的HCL 患者检测 BRAF V600E 基因突变阴性，且相对于HCL-c 的患者对嘌呤核苷酸类似物反应较差，预后也相对较差。
4.治疗
治疗指征
当HCL 患者出现全身症状，多次感染，血红蛋白＜110g/L、血小板计数＜100×109/L，中性粒细胞绝对值计数＜1.0×109/L，至少出现以上 1 种情况时，表示骨髓功能受损，需要进行干预。或者出现以下症状时，可适当给予干预：症状性脾肿大、进行性淋巴细胞增多、淋巴结肿大、不明原因的体重下降（6 个月内下降超过体重的 10%）和疲劳、盗汗等。然而有些无症状的全血细胞减少的患者，在没有治疗的情况下仍能保持无进展，此时症状性脾肿大可作为治疗标准。
治疗进展
在20 世纪80 年代，HCL 的治疗包括干扰素α（IFN-α）、脾照射或脾切除。脾切除可以缓解 HCL 患者的腹部症状，但是并不能改善患者的自然病程，患者的中位生存期仅 4～6 年。随后研究发现 IFN-α 可以用于治疗HCL。使部分患者血象恢复正常，达到疾病部分缓解，但是疗效维持时间短。目前，HCL 的一线治疗是嘌呤核苷类似物单药治疗，其中克拉曲滨应用最广。克拉曲滨单药单次治疗5～7 d 可以使疾病达到持久完全缓解，完全缓解率为 85%～91%，5 年无进展生存（PFS）率为72%～84 %，12 年的总生存（0S）率为75 %～87%，4年内的复发风险约为30%。克拉曲滨主要的毒副作用为骨髓抑制，每周给药或皮下注射可能会减轻骨髓抑制。复发的HCL 患者再次应用克拉曲滨仍有92 %的反应率。对于缓解时间小于1 年的HCL 患者。可以选择利妥昔单抗与嘌吟核苷类似物联合化疗。已有研究提示，利妥昔单抗联合嘌呤核苷类似物可以作为HCL 的一线治疗。对克拉曲滨治疗失败的 HCL 患者可以选择 BRAF 基因抑制剂vemurafenib、免疫耦联靶向治疗比如抗CD25 单抗、抗 CD22 单抗或造血干细胞移植治疗。虽然嘌呤核苷类似物单药治疗是目前首选的治疗方案，但对于部分无经济条件应用上述药物的患者，可以采取脾切除改善患者脾大症状，再运用干扰素治疗，也可达到一定的疗效。
总之，HCL是一组少见的慢性淋巴增殖性疾病，临床医师往往对其认识不足，且单凭形态学很难诊断。因此，遇到疑似HCL 患者，应推荐进行流式细胞术免疫表型分析以明确诊断及分型，同时要注意有无伴发其他恶性肿瘤。HCL 治疗首选克拉曲滨，但是对于变异型HCL 或克拉曲滨疗效不佳者，可积极选用利妥昔单抗等二线治疗方案。