第一次住院
◎主诉
体检发现“肝功能异常”1 月余。
◎现病史
1 月余前外院体检查“肝功能异常”（具体报告未见），予以保肝治疗（具体欠详），效果不佳。TBIL46.8μmol/L，ALT23U/L，AST79U/L，GGT547U/L，自觉无不适。为明确肝功能异常原因，再次就诊当地医院，予收入院治疗（具体欠详）。自发病以来，体重减轻约3kg。现为求进一步诊治，转诊我院，门诊拟“肝功能异常原因待查”收入院。
◎既往史
20 余年外院确诊“肾病综合征”，曾予激素等治疗，近10 余年口服中药治疗（具体不详），平素复查肾功能正常，尿蛋白波动于阴性至4+。
◎系统回顾
无特殊。
◎个人史
无特殊。
◎入院查体
神志清，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。心、肺查体未见异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。
◎实验室及辅助检查
血常规：WBC 4.31×109/L，NE% 63.4%，Hb 123g/L，PLT 127×109/L，CRP、PCT 均阴性。肝功能：TBIL 41.9μmol/L，DBIL 22.7μmol/L，ALT 21.6U/L，AST 81.1U/L，GGT 517.5U/L，ALP 323U/L。肾功能、电解质、血脂血糖：正常。尿常规：正常；凝血功能：PT 11.3s，FIB 2.34g/L，DDU 5.86μg/ml。甲、丙、丁、戊肝炎抗体，CMV-DNA、EBV-DNA、HIV、TPPA 抗体：均阴性。自身抗体：抗核抗体谱均阴性、肝病自身抗体均阴性，体液免疫IgM、IgG、IgA 均阴性。肿瘤标志物：AFP、异常凝血酶原、CA199、CA125、CEA、NSE、FPSA、TPSA均正常，细胞角蛋白21 3.54ng/ml。铜蓝蛋白：正常。甲状腺功能：正常。高尔基体蛋白73：正常。
上腹部彩超：①肝右叶内实性结节（血管瘤？）。②肝右叶囊性占位。③胰脾未见明显异常。④门静脉未见明显栓塞。上腹部MR 平扫+增强：①肝多发占位，首先考虑血管瘤。②肝内多发小囊肿。
临床诊治过程(https://www.daowen.com)
◎入院诊断
肝功能异常原因待查。
◎治疗经过
入院后予常规保肝治疗，于2019 年11 月25 日完善肝穿刺活检检查，彩超引导下经皮肝穿刺活检。患者在当日行肝活检后，感右上腹闷痛不适，并出现一过性血压下降，急诊彩超提示：肝周、膈下及腹腔内可见积液。血常规提示Hb 较前下降，考虑肝穿刺出血、失血性休克，予止血、扩容及补液对症等处理后好转。肝组织病理（见图36-1）送至原检验单位及我院病理科阅片。
原单位病理诊断结果
结合光镜、免疫组化、特殊染色及电镜检查：淤血性肝损伤，轻度活动性炎症（G2S2）。尚需鉴别药物性肝损伤、酒精性肝病、巴德-吉亚利综合征、心功能不全等。
我院病理科读片
镜下见轻度肝小叶炎，肝窦显著淤血伴窦周纤维化形成，部分小叶间静脉扩张，个别疝入周围肝血窦，符合静脉流出道狭窄伴门静脉高压改变，具体病因待排，提示：①肝脏血管病变，建议影像学检查肝静脉及下腔静脉。②药物性肝损不能排除，请结合临床。
根据病理会诊意见，我们着重对肝脏血管病变或淤血性肝损伤进一步开展相关检查。易栓症相关蛋白C、蛋白S：均正常。全腹部CTV：①下腔静脉、门静脉未见明显栓塞。②肝左右叶多发占位，考虑血管瘤。③考虑双肾囊肿。④脾大，侧支循环形成。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。电子胃镜：慢性浅表性胃炎。
图36-1 肝穿刺组织病理
HE 染色显示肝小叶结构尚存，肝窦扩张伴淤血（40×）。
◎治疗结果及随访
予“熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、复方甘草酸甘”等保肝治疗，肝功能TBIL波动 30～50μmol/L，GGT 波动100～300U/L，定期门诊随访。
◎出院诊断
药物性肝炎：血管损伤型（RUCAM 评分5 分）。