扑朔迷离的诊断过程
患者是青年男性，以体检发现“肝功能异常”为首发表现，肝功能以GGT升高显著，影响学未见肝内外梗阻、胆道扩张及胆道结构异常等表现，可排除大胆管性梗阻；查甲、乙、丙、丁、戊肝炎病原学均阴性、非嗜肝病原学如CMV-DNA、EBV-DNA 均阴性，可排除上述病原感染；查自身肝病相关抗体均阴性，免疫球蛋白（IgG/IgM/IgA）均正常，自身免疫性肝病可能性不大；查铜蓝蛋白正常，可基本排除Wilson 病。所以，该病例属于不明原因的肝功异常。结合患者长期接触染发剂以及因肾病综合征间断服用中草药及糖皮质激素等，应考虑药物性肝损伤可能性大，其他少见原因如胆汁淤积性相关遗传代谢性疾病（PFIC、Alagille 综合征等），建议肝穿刺活检协助诊断。考虑到患者彩超、MR 等影像学均提示肝血管瘤可能，因此，为减少肝组织活检的出血风险，于彩超引导下避开肝占位行第一次肝穿刺活检。
第一次肝组织病理检查提示：淤血性肝损伤，轻度活动性炎症（G2S2）。我院病理科会诊意见：肝窦显著淤血伴窦周纤维化，部分小叶间静脉扩张，个别疝入周围肝血窦，符合静脉流出道狭窄伴门静脉高压改变。肝组织病理表现并不符合药物性肝损伤的常见病理特点。因此，基于肝组织病理特点，我们着重以肝窦淤血伴窦周纤维化、门静脉高压为出发点，重新思考可能的原因，重点排除可能导致肝脏血管病变的因素。结合患者病史资料、肝组织病理及影响学等，均未见肝硬化、肝前性（门静脉、脾静脉及肠系膜静脉）血栓形成的表现，应考虑肝后性、窦后性因素可能。
（1）肝后性因素：如心源性因素（狭窄性心包炎、下腔静脉阻塞、充血性右心衰竭等）、血栓性疾病、肿瘤性疾病及肝尾状叶增大等导致压迫下腔静脉回流受阻。结合相关检查，患者无心衰临床表现，心脏彩超正常，肝脏及下腔静脉血管成像未见血栓及梗阻表现，肿瘤指标及肝尾状叶组织解剖结构均正常，查蛋白C、蛋白S 均正常，可排除上述相关疾病。
（2）窦后性因素：常见的有以下情况。①肝小静脉闭塞：该病常见服用吡咯生物碱（土三七、千里光等）、药物（吉妥珠单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤等）、放射治疗后诱发，患者无明确吡咯生物碱、药物（吉妥珠单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤等）使用史，无放射治疗可排除。②肝流出道阻塞：如巴德-吉亚利综合征，患者彩超及MR 均未见巴德-吉亚利综合征等肝流出道阻塞典型改变，可排除。
（3）肝静脉硬化（慢性静脉炎）：如酒精、维生素过多症、慢性射线损伤，患者无相关接触史，可排除。(https://www.daowen.com)
（4）肉芽肿性静脉炎：如分枝杆菌属、脂肪性肉芽肿、矿物质性肉芽肿，结合肝活检病理结果，可排除。
（5）原发血管肿瘤：上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤，患者彩超及MR 未见血管恶性肿瘤表现，可排除［1］。因此，基于肝组织病理的分析判断与临床表现并不相符，临床诊断陷入困境。
那么，肝窦淤血伴窦周纤维化、门静脉高压的病理改变是否可以用DILI 解释呢？DILI 的主要损伤模式是由药物的损伤靶点决定的，药物及其代谢产物主要损伤靶点包括：肝细胞、胆管上皮及血管内皮细胞。2014 年Kleiner 等［2］进行的一项研究纳入249 例DILI 患者，经统一的组织病理学评价后归纳为18 大类组织学特点，其中有5 种为最主要的病理损伤模式，即急性肝炎型、慢性肝炎型、急性胆汁淤积型、慢性胆汁淤积型、胆汁淤积性肝炎型，共占全部病例的83%，但药物损伤靶点除上述肝细胞及胆管上皮外，还包括肝窦或门静脉小支血管内皮细胞。DILI 的血窦或血管损伤源于内皮的损伤，表现为肝窦内皮肿胀、掀起、内皮下炎性细胞浸润，或致局部肝窦扩张伴或不伴出血，形成肝紫癜，即紫癜性肝病，部分甚至可导致门静脉小支闭塞从而导致非肝硬化性门静脉高压症［3］。结合患者长期接触染发剂以及因肾病综合征间断服用中草药及糖皮质激素等，似乎通过“一元论”DILI 也能解释门静脉高压性肝组织病理改变，故第一次出院诊断：药物性肝炎，血管损伤型（RUCAM 评分5 分）。
然而，之后的临床随访再次冲击了我们对这个病例的认识。2020 年2 年24日，复查上腹部MR 发现肝内多发结节影、团块影，较外院旧片增多、增大，考虑恶性肿瘤可能性大，部分病灶瘤内出血。这个意外的影像学变化使得我们重新思考肝占位与肝功能异常之间的关联性，再度审视之前临床诊断是否正确。因此，为明确肝内多发结节性质再次住院。肝脏多发实性占位可能性很多，均可引起肝功能异常，常见病因有以下几个。①转移瘤：如胃肠道肿瘤、肺恶性肿瘤、淋巴瘤、结节病转移等，但患者查肿瘤指标物均正常，影像学检查未发现可能的原发病灶，故考虑可能性小，建议肝占位穿刺活检排除。②肝细胞肝癌：患者虽无慢性肝病、肝硬化基础病，AFP、异常凝血酶原等肿瘤标志物均正常，影像学并未呈现典型肝细胞癌改变，建议肝占位穿刺活检。③肝腺瘤：临床上好发育龄期妇女，与口服避孕药有关，70%～80%为孤立性，考虑可能性小。④肝内胆管细胞癌：多为单中心发生，肝内占位常伴有肝内胆管不同程度扩张，肿瘤血供不丰富，超声造影表现为“慢进慢出”，可能性不大。⑤肝脏感染性病变：如肝脓肿、肝结核、寄生虫病等，患者无感染中毒表现，考虑可能性小，待肝占位穿刺活检排除。⑥间叶组织来源的肿瘤：如肝海绵样血管瘤、血管肉瘤、上皮样血管内皮瘤也可表现为肝多发占位［4］。患者既往肝脏影像学提示多发肝血管瘤，但短期内病灶迅速增多增大，不符合肝血管瘤的临床特点，可进一步行肝占位活检排除。肝上皮样血管内皮瘤、肝血管肉瘤均属于罕见的间质组织来源肿瘤，临床表现不特异，易漏诊或误诊，主要依靠组织形态学和免疫组织化学确诊，建议肝占位穿刺活检进一步明确。因此，需行肝占位活检以重点排除肝血管肉瘤等间叶组织肿瘤，但该病活检出血风险高（第1 次经皮肝穿刺出现肝出血、失血性休克），故转诊肝外科于全麻下行腹腔镜肝肿物切除及穿刺活检术，术后依据肝组织病理形态学及免疫组化，符合血管肉瘤的病理特点，故第二次出院修正诊断：肝血管肉瘤。