肝血管肉瘤文献复习

肝血管肉瘤（primary hepatic angiosarcoma PHA）又称肝血管内皮肉瘤、肝恶性血管内皮瘤和Kupffer 细胞肉瘤，是间叶组织来源的少见的恶性肿瘤，占肝脏原发性恶性肿瘤的0.1%～0.2%，但却是肝脏中最常见的原发性恶性间叶肿瘤。该病常起源于肝窦血管内皮细胞的恶性肿瘤，肿瘤细胞呈梭形或不规则形，边界常不清，胞核深染，有小核仁，可见核分裂象或多核瘤巨细胞。肿瘤细胞不断生长，逐渐堆积与肝血窦及肝小静脉，造成肝血窦扩张；另外肿瘤细胞沿肝细胞索表面呈覆盖性生长，使肝细胞萎缩，肝窦进一步变宽，瘤细胞突入海绵状扩张的血管腔，出现肝小静脉阻塞样改变。故这种病理生理改变很清楚地解释第1 次肝穿刺肝窦显著淤血、窦周纤维化等肝静脉流出道狭窄病理表现。查阅文献，国外少量文献曾报道PHA 是出现非硬化性门静脉高压的少见病因，与本病例临床病理特点较为符合［5］。但由于肝血管肉瘤属于罕见病，当时影像学未能及早判别、误诊为肝多发血管瘤，导致肝组织穿刺时避开肝占位组织，未能穿刺到病变较明显的肿瘤特异细胞，耽误了该病的早期诊断。

PHA 好发于成年人，以50～70 岁多见，儿童罕见，男女比例约为4 ∶1。致病因素可能与砷、氯乙烯单体、二氧化钍和镭等化学暴露有关，但是75%的患者否认有接触或暴露史。肝脏血管肉瘤的临床症状和体征均不明显，常表现为腹痛，约25%的患者有体重下降、乏力和厌食的症状。在老年男性患者中经常发现肝脾肿大、腹腔积液和黄疸。实验室检查原发性肝脏血管肉瘤的患者的肝脏生化功能指标例如乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶适度升高，血常规检查血小板减少和贫血是常见的并发症，但是肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA199） 和CA125 等却在正常范围内。病理诊断是该病诊断金标准，经皮肝活检将增加腹腔内出血的风险，严重者可出现肝破裂等并发症，危及生命。该患者第1 次肝穿刺活检符合其并发症表现，因此开腹行肝活检仍是首选。经颈静脉肝活检术能显著降低腹腔内出血的风险，可用于合并大量腹水或严重凝血功能障碍而需要肝活检的患者。典型的肝脏血管肉瘤组织学为由梭形细胞被覆的肿瘤血管样腔隙构成，突向管腔形成乳头结构。肿瘤细胞分化程度差异很大，分化好的可类似血管瘤，分化差的瘤细胞异型性明显。肿瘤细胞可呈海绵状排列，无明显血管样腔隙，出现瘤巨细胞及病理性核分裂象，肿瘤细胞常沿血窦，终末肝静脉和门静脉分支扩散，并在肝板上呈多层或突出血管腔外生长，致肝板解离，肝细胞萎缩或消失，血管腔增大形成大小不一的空腔，快速生长的瘤组织内可见残留的肝细胞，血管腔内可见血块和肿瘤细胞碎片。PHA 肿瘤细胞在血管形成灶中几乎都表达内皮细胞标记物CD31、CD34，其中CD31 特异性，CD34 敏感性好，结合病理特点，与本病理高度符合故肝血管肉瘤诊断明确［6］。(https://www.daowen.com)

肝血管肉瘤预后较差，多数病人在确诊后6 个月内死于肝衰竭、腹腔出血或DIC，有少数报道化学治疗对PHA 有效，在无法手术的情况下可考虑姑息治疗。当病变局限在一个肝叶时可考虑肝切除术。随着诊断技术的提高和肝移植的发展，接受肝移植手术的患者能够延长生存时间，但是复发率仍然很高，预后很差。该病有高复发率和手术存活率低的特征仅有3%病人的生存期超过24 个月，该病例患者从第1 次入院就诊到最终死亡不足8 个月时间，因此病史、临床症状、影像学检查和病理活检的综合运用对早期及时确诊疾病延长生存期十分重要。