2.春温伏湿证

【验案】 邓某,女,33岁,医务人员,2003年1月25日入院。西医诊断:右下肺炎(非典型肺炎)。初诊:发热,微恶寒,神疲乏力,稍口干口苦,纳差,面红,头痛,微感胸痛,舌淡红、苔薄白,脉濡细。体格检查:T38℃。中医诊断:春温伏湿,治宜清凉解毒,透热达邪。处方:青蒿(后下)、黄芩各15g,大青叶20g,板蓝根30g,柴胡、法半夏、浙贝母、紫菀、天竺黄各12g,枳壳、苦杏仁各10g,炙甘草6g,每天1剂,水煎服,配合清开灵静脉滴注加强清热,西药则投以泰能、稳可信。1月27日二诊:仍发热,热势上升,以夜间及午后为甚(T 38.6℃),肢体困倦,纳食减少。白细胞2.9×109/L,血小板90×109/L。胸片感染病灶明显扩大,大片灶。证属湿热蕴毒,阻遏中上二焦,治宜清热解毒达邪,解表宣肺化湿。处方:炙麻黄8g,石膏(先煎)、薏苡仁各20g,苦杏仁、甘草、柴胡、黄芩、法半夏、竹茹、桑枝各10g,白茅根、前胡各15g,滑石18g,藿香、佩兰各6g。1月28日三诊:热势仍未遏止,反有上升之势(T39.2℃),症状未减,疲倦加重,舌淡红,苔薄白,脉濡细。双肺呼吸音粗,肺底闻及少许湿啰音。白细胞2.5×109/L,中性0.51,血小板67×109/L。此属湿热蕴毒,毒势盛,并易耗气夹瘀,毒瘀互结,且变证多端,有入营之势,治宜加重清热凉血解毒,化瘀软坚散结,少佐益气之品。原方继续服用,加服安宫牛黄丸,并加用仙方活命饮,加服西洋参(另炖服)10g,处方:金银花30g,浙贝母、赤芍、五爪龙各15g,陈皮3g,虎杖20g,皂角刺、白芷、穿山甲(先煎)、防风各12g,乳香、没药、升麻、当归各6g,连翘18g,西药停用泰能(亚胺培南-西司他丁)、万古霉素,改用左氧氟沙星、头孢他啶。至1月30日,停用所有抗生素,体温降至37.5℃。1月31日四诊:体温降至正常,但神疲乏力、头晕,偶有咳嗽,白黏痰,无口干,舌淡、苔薄白腻,脉濡细。复查:白细胞2.3×109/L,中性0.50,红细胞3.12×1012/L,血红蛋白97g/L,血小板90×109/L。胸片示:病灶增多,密影。热势已退,胸片虽病灶增多,强弩之末势也,此乃正虚邪恋,治当清热养阴,扶正透邪,此时舌苔呈现白腻,为伏湿外达之象,治疗上并重视化湿、活血。处方:炙麻黄8g,苦杏仁、甘草、桑枝、黄芩、法半夏、竹茹各10g,白茅根、麦冬各15g,薏苡仁、太子参、五味子各20g,藿香、佩兰各6g,仍加服仙方活命饮方,并加大补气而性温和之五爪龙至30g;热势已退,停用清开灵,改以参麦注射液益气生津。2月4日五诊:已无发热,乏力,偶咳嗽,未闻及干湿啰音,舌淡、苔厚微腻,脉濡细。胸片示:炎症有所吸收。血常规检查:白细胞2.4×109/L,中性0.48,余正常。病势渐衰,但湿性缠绵,如油入面,且易伤气,又易夹瘀为患,治宜清热利湿,益气活血。处方:苦杏仁、桃仁、神曲各12g,甘草、青皮、当归、橘红各6g,苍术9g,五爪龙30g,太子参20g,升麻、白术、麦冬各10g,加服:太子参15g,土茯苓、薏苡仁各30g,茯苓12g,枳壳6g,陈皮3g,威灵仙20g,苦杏仁10g,苍术9g,大枣3枚。2月8日六诊:自觉身轻体爽,舌苔腻转淡,脉细。血常规正常,2月12日胸片示:右肺炎症全部吸收。(https://www.daowen.com)

【按语】 本案有以下发病和病机特点:起病有接触同类病患者的病史,感受戾气即邪气,具有传染性,初期即有肢体酸痛湿重的表现,为伏湿所致,较之普通的风湿不同,故诊断为春温伏湿。起病后进展较快,2天右下肺即出现大片阴影,毒力强,出现白细胞、血小板下降表现,患者神疲乏力,热势加重,为毒盛伤正的表现。患者初期之所以感邪受传染发病,是因为先有正气不足,邪乃干之,感受毒邪之后,热、毒、湿使正气更损,内因外因共同导致的结果。此外,患者神倦较重,是因抗生素的使用,同样损伤正气。根据上述病机,治疗上注重祛邪为主,所以初期注重透邪,治以清热解毒达邪,解表宣肺化湿;结合伏湿特点自始至终注意利湿渗湿,使邪有去路;后期则注重增强正气,益气养阴,因势利导,扶正祛邪。本病由戾气、湿、瘀、毒、虚所致,随证而治之。早期应用安宫牛黄丸,防邪毒内陷心包,防传变;早期应用人参扶助正气,及时停用抗生素;早期应用活血软坚散结之剂,防止肺纤维化,防止病灶扩散,以及加快病灶早日吸收。本例患者治疗采用扶正祛邪之法较之同类患者退热较快,仅用6天;症状改善快,整体调理后纳食始终正常,大便通畅;未蔓延至双肺,且降低的白细胞、血小板迅速恢复正常,肺部病灶吸收快。