李斯文 从“瘀毒”论治放射性肺炎
李斯文,男,教授,云南省名中医、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,硕士研究生导师,主任医师。从事中医、中西医结合临床研究、科研工作30余年,临证擅长辨证与辨病相结合,立足中西医双重诊断,谨守病机,审因论治,重视脾胃功能的恢复。现任云南省中医医院肿瘤科主任、中华中医药学会肿瘤专业委员会常委、中国中医肿瘤诊疗指南专家委员会委员、云南省中医药学会肿瘤专业委员会主任委员、云南省中医药学会肿瘤专业委员会主任委员。
李氏认为,从中医角度认识,放疗每每伤阴化燥,耗人阴液,因此,放射线属热毒之邪。李斯文教授认为射线用来治疗肿瘤疾患,属“以毒攻毒”治法的范畴,它就好比一把“双刃剑”,既能杀灭肿瘤细胞,亦可损伤人体正气。癌病之由来非一朝一夕速成,而是历经日久复杂的一系列病理变化之后形成。待癌病形成发病之时,阴伤、气虚、血瘀、热毒等虚实之证多相互夹杂。
放射性肺炎的发生,主要在于以下两方面因素:一方面,射线直接侵袭机体,煎灼津液,熬耗营阴,致内则娇脏失其润养,咳吐浊唾涎沫,咽干声嘶等;外则五官九窍失其濡养,可见口干鼻燥,口腔黏膜破溃,或不思饮食,两目干涩,甚则皮毛焦枯等。前贤有云“火热者,必有毒”,“毒者,火邪之盛也”,在病理过程中放疗所致的热盛或热结,久则俱可成毒,“毒热炽盛,蔽其气,凝其血”,“津液被火灼竭,则血行愈滞”。另一方面,放射线治疗尚可引起气机阻遏,内生湿热,气滞则血行不畅,致使血淤而成结,湿热内蕴,浊邪瘀结,可见患者舌质暗红或暗紫或夹瘀,苔薄黄或黄腻,舌底静脉粗胀迁曲等。
概而言之,李氏认为放射性肺炎多由正气不足,瘀、毒、痰内结于娇脏,宣发清肃失司所致,而“瘀毒内结肺络”始终贯穿于放射性肺炎整个病理过程中。
李氏在多年的临床实践中,形成了自己独特的辨证思路:辨病与辨证相结合,宏观与微观相结合,整体与局部相结合,谨守病机,审证求因,审因求治,提出“瘀毒内结肺络”是贯穿于放射性肺炎整个病理过程中的学术观点。主张早期即应用活血解毒之法治疗放射性肺炎。因此,临床遣方用药时多以活血解毒类药物为主,再依兼症选用化痰祛湿、软坚散结等药味。其组方在辨证基础上结合辨病、再兼次症,对症辅之,形成了自己治疗放射性肺炎独特的处方法则,即“辨证+辨病+对症+情志疗法”的组方模式。李氏认为,治疗放射性肺炎不同于一般肺系疾病,辨病显得尤为重要,乃取“有的放矢”之义。放射性肺炎患者多为肿瘤患者,其常情绪低落,自暴自弃。运用语言作用,通过言语解除患者疑虑,帮助患者树立“带瘤生存”的信心,从而影响人的生理功能,以到达配合治疗的目的。
李氏认为胸部恶性肿瘤放疗后出现放射性肺炎的根本原因在于癌病患者本虚放疗之时,热毒之邪趁虚而入,内窜经络,继入血分,致肺脏宣发清肃失职。本病病性为本虚标实,临床上表现为:低热或高热、刺激性干咳、咳少量白色黏液样痰、胸痛、气短,甚则不能平卧,剧烈咳嗽,痰中带血或咯血痰,舌质暗红或暗紫或夹瘀,苔薄黄或黄腻,舌底静脉粗胀迁曲等。李氏采用“活血解毒”为主要法则,同时重视脾胃功能的修复,尽力恢复肺脏宣发肃降的生理功能,因时、因地、因人制宜,以达到“治病”与“治人”同步进行之目的。
临证组方选药,李氏经验多以“当归、丹参、金银花、连翘”为基本方,取其活血解毒之效,再配以开胸豁痰,健脾开胃药物。同时嘱患者注意饮食,适当锻炼(视体质情况,做扩胸运动),并对患者进行心理开导,帮助患者建立“带瘤生存”的自信心。(https://www.daowen.com)
【验案】 患者,男,50岁,2011年4月8日初诊。5个月前因咳嗽咯痰,痰中带血,到某医院先后进行胸片、CT检查,CT片示:左侧肺门区包块3.5cm×2.5cm,经纤维支气管镜检查,病理检查后诊断为左肺中分化鳞癌,即行左肺部分切除,放疗1个疗程,总剂量为6000Gy。来诊时为放疗结束后第12周。现在症见:连声作咳,痰少,色白黄相间,质黏稠,咳出觉舒,胸胁刺痛,气喘,低热,寐可,纳差,大便干,小便调。体格检查:体温37.8℃,双肺呼吸音略低,双肺未闻及干、湿啰音,舌质暗红,苔黄微腻,舌底静脉粗胀迁曲,脉细数。复查胸片见与照射野形态大约一致的内索条状、大片状密度增高影,密度不均、边界较清楚。提示放射性肺炎。血常规、心电图检查无异常。李老师据症将其诊断为肺癌术后放疗后并放射性肺炎。中医辨证属瘀毒内结,宣降失司。治以活血解毒,开胸顺气,散结平喘。拟方如下:金银花20g,连翘15g,蒲公英30g,虎杖15g,当归15g,丹参15g,
虫10g,全虫10g,炒黄芩15g,炒知母15g,白果10g,炙瓜蒌壳15g,牡丹皮10g,赤芍10g,炙鸡内金15g,炙甘草5g,每天1剂,水煎服,7剂。嘱避风寒,忌食牛羊肉、生冷香燥辛辣之品,调畅情志。
2011年4月15日二诊:诉连声作咳,胸痛气急,低热消失,现仍咳嗽,咯少量痰,色白微黄,质黏稠,轻微胸痛,纳食可,大便正常,小便调,舌质暗红,苔黄微腻,舌底静脉粗胀迁曲,脉细数。药已中的,故治疗不变,守一诊方,继服7剂。
2011年4月22日三诊:诉胸痛、低热诸症消失,现断续咳嗽,痰少,质稍稠,纳可,大便溏,每天1～2次,小便调。舌质暗红,苔薄黄,舌底静脉粗胀迁曲,脉细数。二诊方去全虫,加炒白术15g以实大便,继服7剂。
2011年4月29日四诊:诉断续咳嗽之症较前稍缓,痰少,质较前清稀,纳佳,大便正常,小便可。舌质暗红,苔薄黄,舌底静脉粗胀迂曲,脉细微数。三诊方加重
虫至15g,以增强活血解毒之效,继服7剂。
2011年5月6日五诊:诉断续咳嗽的时间间隔明显延长,痰量极少,现食纳佳,大小便正常,舌质暗红,苔薄白,舌底静脉粗胀迂曲较初诊时明显减轻,脉细。患者目前放射性肺炎症状已基本缓解,守四诊方,继服10剂,每2天1剂,以巩固疗效。
【按语】 患者来诊至放射性肺炎症状基本缓解,历时28天,前后服药28剂,治疗过程中谨守病机,始终以活血解毒为基本方治疗,其间因方药对症加减甚少,取得良好的近期效果,体现了李氏对放射性肺炎“瘀毒内结肺络”认识的科学性和遣方用药的精准性。