头晕和眩晕的问诊

眩晕是特异性症状，是患者感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身有旋转感，是种运动错觉或幻觉，其主要病因是前庭系统功能障碍。晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉，主要病因基本类同于晕厥。失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统、内科疾病、精神及疾病有关。“头重脚轻”感最无特异性，有头或身体浮动感，也可为漂浮感，其病因多样。

头晕与眩晕是因人而异的主观感受，缺乏客观旁证，因而患者自身的描述就成为诊断的重要依据。医生应该掌握对头晕和眩晕症状的问诊技巧，首先要对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头晕或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。不少患者（特别是老年人或受教育程度不高者）不会或轻视对症状的准确描述，因此医生必须耐心地倾听并适当予以引导，以求最大可能地明确症状性质。仔细的病史询问的意义在于它可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70%～80%的头晕及眩晕的病因。

值得注意的是，头晕或眩晕的症状并无病因的特异性，即不与病因一一对应。同一疾病可以有多种或不同的症状，如偏头痛相关性眩晕（MRV）患者可以同时有位置性眩晕、不稳和非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕（BPPV）患者主要是眩晕，但也可同时有不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说为“跌倒”而无旋转感；椎-基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕。同一症状可以有不同的病因，如眩晕多半是前庭系统疾病所致，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现，还有研究发现不少心肌梗死患者的发病就表现为典型的眩晕。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。(https://www.daowen.com)

通过结构性问询，除明确患者为眩晕或非特异性的头晕外，还要完整地了解患者的临床特征。如对眩晕，特别应注意以下方面。①起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。②症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随的自主神经症状轻或无。③病程：BPPV的持续时间数秒，不超过1min；梅尼埃病、短暂性缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟至数小时；前庭神经元炎和中枢性病变多持续数小时至数天；精神障碍者的头晕多持续数周至数月。医生必须对各种疾病有较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现也很重要。④发作频度：单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为后循环TIA；反复发作性位置性眩晕应首先考虑BPPV。⑤伴随症状：伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染；伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经系统体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。⑥诱发及缓解因素：头位变化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；自发眩晕见于前庭神经元炎、卒中、肿瘤、偏头痛、梅尼埃病、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；应激见于精神性和偏头痛；耳压、外伤或持续用力后眩晕见于周围淋巴漏。

对于非眩晕的头晕，应特别注意患者的个人史、系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。