三、卒中的评估
卒中患者的评估是个体化治疗干预的基础，应该在卒中患者来就诊后立即进行。
1.临床评估 详细的病史询问和神经病学查体是建立卒中诊断的基础。对于已经疑诊卒中的患者要注意心血管系统的查体，包括双侧血压测量、颈部血管听诊和心脏听诊。此外，要进行神经功能缺损评分，常用的为NIHSS评分。由于后循环的临床评估在现有评分系统中欠敏感，对疑诊后循环的卒中要进行包括脑干和小脑的体征的尽可能详尽的检查。
2.卒中专科评估 包括以下几个方面的评估。
（1）危险因素：在人群范围内，常见的卒中高危因素包括年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏疾病（如心房颤动）、不良的生活方式（如吸烟）等。除了年龄以外，这些高危因素均可以进行有效干预。因此，仔细的逐项排查这些卒中高危因素非常重要。在常规检查的同时，部分基础疾病只有通过一定的监测才能诊断，如阵发性心房颤动。在中国人群，夜间孤立性高血压并不少见（10%），通过24h血压监测可以明确诊断。
（2）血液化验：卒中患者常规的血液化验包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂和凝血检查。对于有心源性卒中可能、冠心病病史的患者可考虑补充心肌酶谱的检查。作为少见卒中原因的筛查，可以进行血沉、同型半胱氨酸、免疫、感染等相关指标的检测。
（3）脑结构影像：所有疑诊TIA或卒中患者应尽快完成诊断性脑结构影像学检查。头颅CT是国内最普及的影像学手段，可以迅速排除脑出血，但是它对于后循环的脑梗死缺乏敏感度。有条件的医院可以做头MRI（T1、T2、Flair、DWI和SWI/T2），其中弥散成像（diffusion-weighted imaging，DWI）最重要。与CT和常规IRI相比，DWI的主要优点是：①最快可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶；②能发现T2加权像无法识别的小的皮质梗死或脑干梗死，结合常规MRI区别新旧梗死灶。SWI或T2能够敏感探测微量出血的存在，它与高龄、高血压、脑小血管病等因素相关。
脑梗死病灶图案的分类有助于分析判断导致脑梗死的源头从而有助于最终的病因诊断。譬如，若梗死灶同时累及双侧颈内动脉系统或者前后循环系统，通常考虑来源于心脏或主动脉弓的栓塞；若仅限于一侧颈内动脉系统，表现为多发梗死，则来源于大脑中动脉、颈内动脉可能性大，但是主动脉弓以及心脏也有可能；若为单发基底节病灶，则穿支动脉病变或其载体动脉病变堵塞穿支的可能性最大。
（4）血管评估：卒中患者的直接血管评估包括颈部和颅内动脉，少数患者需要评估主动脉弓；作为患者全身粥样硬化评估的一部分，在必要时，下肢血管和冠状动脉也可以进行评估。常见评估方法有数字减影血管造影（DSA）、常规MRA、CTA、增强MRA（CEMRA）、颈动脉超声和TCD。
DSA仍然是诊断颅内外动脉狭窄的金标准，传统的DSA只包括正、侧位，新一代的DSA则可以进行三维旋转成像和重建图像，从而提供更多的测量信息，并且提高了探测狭窄血管的敏感性。但是，DSA是有创的，通常不作为一线检查方法。只有在考虑可能进行介入治疗，或者无创血管检查不能充分建立诊断时才进行。
磁共振血管成像（MRA）是一种无创的检查颅内外血管的高敏感度的手段，先进的MRA可以通过增强剂提高敏感性，并辨别血管内血流的方向。MRA的缺点是有可能会高估狭窄程度，一些血流速度缓慢或弯曲的血管部位有可能被误认为是病理狭窄。对于颈部狭窄动脉，常规MRA的敏感度和特异度可以达到92.2%和75.7%；对于颅内狭窄动脉，MRA的敏感度和特异度可以达到92%和91%。
CTA是近年来发展很快的一项血管评估手段。通过静脉注入造影剂，CTA可以同时显示心脏、主动脉弓、颈动脉系统、颅内动脉系统的病变，并且可以三维重建。对于诊断颈动脉狭窄（70%～99%），CTA的敏感度和特异度可达85%和93%；对于颅内血管狭窄敏感度可达97.1%以上，特异度99.5%以上。
颈动脉超声是一种快速、无创、可床旁操作并便于动态随访的检查手段。它可以准确地判断颈部血管狭窄或闭塞，敏感度和特异度可达94%和77%，已成为颈动脉内膜剥脱术术前决策的重要部分。彩色超声通过形态学、斑块回声形状可以对斑块成分作出判断，因此它也是评价颈部血管粥样斑块稳定性的常用手段。彩超的局限性在于它在很大程度上依赖操作者的技术水平，因此，不同的医学中心其准确性有可能不同。(https://www.daowen.com)
经颅多普勒超声（TCD）是一项无创性脑动脉狭窄的检测方法，同颈动脉超声一样具有快速、可床旁操作并便于动态随访的优点，但对操作者依赖性强。TCD可以判断颅底Willis环大部分管径减少超过50%的颅内血管狭窄。TCD也是唯一能检测脑血流中微栓子的方法，该微栓子信号在大动脉病变中尤为常见，在颈内动脉狭窄患者，微栓子信号是再发卒中和TIA的独立危险因素。颞窗狭小或缺失是限制TCD的主要瓶颈，在后循环的评价上，TCD的特异性也相对较低。
对于具有熟练超声技术的医院，联合颈动脉彩超和TCD可作为卒中患者血管病变的一线评估方法。对于有条件的医院，在超声血管评价基础上的脑灌注成像和血管管壁成像可以为临床决策提供更多的信息。
（5）心脏评估：无论是否有心脏病史，所有缺血性卒中患者都应进行至少一次心电图检查，有条件的医院也可将24h Holter检查作为常规检查，以期望发现更多的心房颤动患者。超声心动图有助于发现器质性心脏疾病。经胸超声心动图TTE能很好地检测到附壁血栓，尤其位于左心室心尖部；对心肌梗死后室性附壁血栓的患者，该检查敏感性和特异性均＞90%。经食管超声（TOE）比TTE具有更高的检测敏感度。对于不明原因的卒中患者，TOE是卵圆孔未闭（PFO）诊断的金标准，此外，PFO还可以由TCD盐水激发试验来诊断。
（6）危险分层的评估：危险因素的不同决定了患者卒中再发的风险也有所差别。目前临床上应用危险因素进行分层的有以下工具：Essen卒中危险评分（ESRS）主要用来评价非心源性卒中的危险评分，ABCD2则主要用来对TIA卒中复发进行风险评估，见表5-6，表5-7。
表5-6 Essen卒中危险评分（ESRS）
续 表
注：低危：0～2分；高危：3～6分；极高危：7～9分。
表5-7 小卒中/TIA危险评分
注：高风险：6～7分，2d内卒中发生风险8.1%；中度风险：4～5分，2d内卒中发生风险4.1%；低风险：0～3分，2d内卒中发生风险1.0%。