五、治疗
1.急性期的治疗 如下所述。
（1）一般治疗：卒中一般支持治疗的主要目的是尽量维持患者的内环境稳定，为卒中的特异性治疗和卒中康复创造条件。卒中的所有早期治疗可以在卒中单元（stroke unit）中进行。目前认为，它是组织化卒中管理较好的形式。常规的一般治疗包括：纠正低氧血症、及时处理心脏病变、积极控制感染和体温升高（＞38℃给予降温）、重视营养支持等。
卒中早期的高血压处理仍没有定论，普遍认为急骤降压有可能加重卒中。作为溶栓前准备，应使收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等）。
约40%的患者存在脑卒中后高血糖，预后不良。在血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，同样对预后不利。因此，血糖低于2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。
（2）溶栓治疗：从1995年NINDS实验开始，到2008年ECASS Ⅲ研究，国际上多项随机、双盲、对照研究证实了超早期t-PA静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h）的有效性，时间窗由3h延长到了4.5h。我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”证实了尿激酶（100～150WU，溶于生理盐水100～200mL，持续静脉滴注30min）的治疗作用，并已在国内广泛应用。在有条件的医院，介入动脉溶栓可以将t-PA的溶栓时间延长到6h，尽管这还需要更大规模的临床研究来验证。溶栓治疗的主要风险是颅内出血，约占6%。溶栓适应证的严格把握有助于减少这一并发症。
（3）抗血小板治疗：多项大样本研究证实了脑卒中后48h内口服阿司匹林（150～300mg/d）的疗效。阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，但会轻度增加症状性颅内出血的风险。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
（4）恶性大面积脑梗死的减压治疗：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症。对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、外科减压术可以降低死亡率和致残程度。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者也可考虑积极外科干预。
（5）其他治疗：多项抗凝治疗的研究发现，它不能降低卒中病死率和致残率，但对于严重偏瘫的患者，抗凝治疗可以用于防治下肢静脉血栓形成和肺栓塞。有关降纤、扩容、神经保护、中医药的卒中治疗研究正在进行，但目前还没有足够的证据广泛应用于临床。
2.卒中的二级预防 即卒中复发的预防，应该从急性期就开始实施。卒中二级预防的关键在于对卒中病因的诊断及危险因素的认识，针对不同病因，对不同复发风险的患者进行分层，制订出具有针对性的个体化的治疗方案。(https://www.daowen.com)
（1）危险因素控制：主要包括：①对于高血压患者，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg。②糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者要注意血糖不能降得过低，以免增加死亡率。③胆固醇水平升高或动脉粥样硬化性患者，应使用他汀类药物，目标LDL-C水平降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到30%～40%。④戒烟限酒、增加体育活动、改良生活方式。
（2）大动脉粥样硬化患者的非药物治疗：这种卒中是复发率最高的分型。尽管高危因素的药物控制可以降低该类卒中的复发，但是部分内科治疗无效的患者需要考虑介入或者外科干预治疗。主要包括：①症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，可考虑颈动脉内膜剥脱术（CEA），术后继续抗血小板治疗。②对于无条件做CEA时、有CEA禁忌或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄可考虑行颈动脉支架置入术（CAS）。支架置入术前给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月。
（3）心源性栓塞的抗栓治疗：心源性栓塞所致卒中的二级预防基础是抗凝，从传统的口服华法林到凝血酶抑制药，依从性好的患者可以将卒中复发的概率降低2/3。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0，而凝血酶抑制药则可以不必检查INR。对于不能接受抗凝治疗的患者，可以使用抗血小板治疗。
（4）非心源性卒中的抗栓治疗：大多数情况均给予抗血小板药物进行二级预防。药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著，但是会大幅度增加治疗花费。长期应用双重抗血小板药物（＞3个月），可能会增加出血风险，但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，可以联合应用氯吡格雷和阿司匹林。
（5）其他特殊情况：一些卒中具有非常见的病因，此类患者需要根据具体病因学进行处理。动脉夹层患者发生缺血性卒中后，可以选择抗凝治疗血小板或抗血小板治疗。常用抗凝治疗的方法为：静脉肝素，维持APTT 50～70s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.0～3.0），通常使用3～6个月。药物规范治疗后仍有复发的患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗。
不明原因的缺血性卒中/TIA并发卵圆孔未闭的患者，多使用抗血小板治疗。如果并发存在下肢静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征，如心房颤动、高凝状态，可以华法林治疗（目标INR2.0～3.0）。
伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16μmol/L）的卒中患者，每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平。尽管降低同型半胱氨酸水平在卒中一级预防中的证据较充分，其是否可以降低卒中复发证据仍需进一步研究。
3.康复 原则上在卒中稳定后48h就可以由专业康复医生进行。有条件的医院可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中运动功能恢复。亚急性期或者慢性期的卒中患者可以使用强制性运动疗法（CIMT）。减重步行训练可以用于脑卒中后3个月后轻到中度步行障碍的患者。卒中后进行有效的康复能够减轻功能上的残疾，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。
（谭西英）