八、治疗

对于结核性脑膜炎的治疗原则是：早期治疗、联合用药、足够剂量和疗程、分阶段治疗。

1.抗结核治疗　联合用药应首选杀菌药、配用抑菌药，分阶段治疗指分别给予强化期治疗和巩固期治疗，总疗程9～12个月。常用的杀菌药有异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）和吡嗪酰胺（Z）四种；抑菌药有乙胺丁醇（E）。儿童因乙胺丁醇有视神经毒性、孕妇因链霉素有听神经毒性，故尽量不应用。目前研究认为异烟肼是不可缺少的一种抗结核药物。主要的一线药物及其用法，见表8-5。

表8-5　ATS/IDSA/CDC委员会治疗指南（2003）

续　表

注：ATS：美国胸科协会；IDSA：美国感染性疾病协会；CDC：疾病控制中心。(https://www.daowen.com)

一般主张应至少选用3种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。其中异烟肼在治疗前2周起主要作用，因为异烟肼主要作用于快速复制期的结核杆菌；随后利福平和吡嗪酰胺起主要作用，利福平主要作用于低复制或无复制的结核杆菌，而吡嗪酰胺则作用于对细胞内的结核杆菌。1期患者可给予3HR2/7HR方案治疗，即应用异烟肼、利福平加吡嗪酰胺治疗3个月后，继续给予异烟肼、利福平治疗7个月。2期或3期患者则可给予3HRZS/7HRE方案，即给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺加链霉素治疗3个月后，继续给予异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗7个月。治疗过程中应注意药物不良反应，包括肝功能异常（异烟肼、利福平和吡嗪酰胺）、多发性神经炎（异烟肼）、视神经炎（乙胺丁醇）、癫痫发作（异烟肼）和耳聋性（链霉素）等。为预防异烟肼引起的多发性神经炎，可治疗同时给予维生素B6。

2.糖皮质激素治疗　在足量应用抗结核治疗的基础上，应用糖皮质激素可降低结核性脑膜炎患者粘连性蛛网膜炎和椎管梗阻等并发症的发生率，并减轻脑水肿。既往研究结果显示能改善患者生存率，其治疗方法包括：成年人应用地塞米松治疗，用法是第1周0.3mg/（kg·d），iv、第2周0.2mg/（kg·d），iv、第3周0.1mg/（kg·d）po、第四周3g/d po，并在第5周逐渐减药到停药。儿童给予泼尼松治疗，用法是4mg/（kg·d）po，连用4周，第5周逐渐减量并停药。

重症患者还可以给予鞘内注射地塞米松5～10mg、α-糜蛋白酶4 000U、透明质酸酶1500U，每周3次，以防治颅内粘连。

3.多药耐受性结核性脑膜炎的治疗　如果结核性脑膜炎患者患病之前与多药耐受性肺结核患者有密切接触史或者尽管给予足量治疗但患者临床症状几乎无变化，则应考虑为多药耐受性结核性脑膜炎。2007年的资料显示，当年全球约有50万病例为多药耐受性结核性脑膜炎患者，且在HIV感染患者中更为普遍。对于这部分患者的治疗，建议一般起始即使用五种药物联合治疗（表8-6）。

表8-6　多药耐受性结核性脑膜炎的治疗策略