三、常见病因
（一）遗传因素
遗传因素是导致癫痫，特别是经典的特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现，大部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。已经发现的主要遗传性癫痫的致病基因见表13-2。鉴于癫痫遗传学的快速发展，癫痫的诊断将有可能由表型逐步向表型+基因型诊断方向发展，癫痫的基因型诊断不仅可以进行遗传咨询，而且有可能指导临床治疗。
表13-2 部分单基因和多基因遗传性癫痫的致病基因
（二）主要的癫痫结构性异常病因
1.海马硬化（hippocampal sclerosis，HS）尽管对于海马硬化是病因还是疾病的结果还存在争议，但海马硬化是最常见的癫痫性异常病理改变之一。目前通过高分辨率的头颅MRI，已经能够在体诊断。在影像学上，表现为海马萎缩，内部细微结构丧失，在FLAIR相海马信号增高，脑室颞角扩大等（图13-1）。
组织学上，海马硬化特征表现为CAI、CA3、CA4区神经元脱失和胶质细胞增生，而CA2区神经元相对保留。对于海马硬化，可以根据神经元的脱失程度和胶质细胞增生分类（wyler），或者根据内部区域神经元脱失和胶质细胞增生的差异性分类，如可以分为CA1为主型（神经元脱失主要局限于CA1区）；经典硬化型（A1、CA3、CA4区神经元脱失，而CA2区相对保留）；end folium型（神经元脱失主要限于CA3，CA4区）以及全面硬化型（CA1～4神经元均脱失）。
2.大脑皮质发育不良（malformation of cortical development，MCD）MCD是在宫内大脑皮质形成过程中障碍而导致的皮质异常。遗传因素以及非遗传性因素干扰了神经干细胞增殖、迁移和分化的不同阶段过程，导致了不同类型的皮质异常，形成了非常广泛的疾病谱，如小头畸形、脑室周围灰质异位结节、偏侧巨脑症、脑穿通畸形、皮质下灰质异位带以及无脑回畸形等（图13-2）。
大脑皮质发育异常患儿，多伴有体格发育迟缓、智能发育迟缓和癫痫发作。其中，癫痫发作往往趋于难治性，也是婴幼儿期、儿童期难治性癫痫的主要病因之一。
局灶性皮质发育不良（FCD）是MCD中的一种类型，与癫痫关系密切。80%～90%在10岁以前发病，表现为趋于药物难治的局灶性发作，病变局灶的病例手术治疗有较好的效果，是儿童难治性癫痫手术治疗最常见的组织病理发现之一。病变发生于新皮质，中央沟附近多见。影像学，可以观察到局部皮质增厚、信号增高，灰白质边界模糊以及transtmental征（从皮质到脑室的逐渐减少的异常信号，为神经元在发育期迁移过程中遗留所致）等（图13-3）。有时病变轻微，影像学难以发现。而脑电图可以呈现发作间歇期阵发性或者节律/半节律性放电。
图13-1 海马萎缩的磁共振和病理表现
A.垂直于海马长轴的定位相；B.T1显示左侧海马萎缩；C.FLAIR显示左侧海马萎缩伴信号增强；D.海马硬化的组织病理学表现，经典性海马硬化显示CA1区和CA3和CA4区神经元脱失（neun染色）(https://www.daowen.com)
图13-2 A.正常大脑；B.小头畸形；C.脑室周围灰质异位结节；D.皮质下带状灰质异位；E.经典型无脑回畸形（无脑回畸形1型）；F.卵石样无脑回畸形（无脑回畸形2型）
图13-3 局灶性皮质发育不良（FCD）
A.额叶局灶皮质增宽，灰白质信号不清；B.FLAIR轴位；C.FLAIR矢状位示相同部位局灶性皮质信号增强
组织学上，FCD表现为皮质构层异常和细胞异常（图13-4）。皮质构层异常为皮质Ⅰ～Ⅵ呈排列紊乱，锥体神经元散在于Ⅱ～Ⅵ层或者呈现异常线性排列，Ⅰ层即分子层细胞增多。细胞异常表现出现非成熟细胞、异形细胞、巨细胞以及气球样细胞。根据2011年的国际分类，FCD划分为3型：①Ⅰa为皮质的垂直构层异常（神经元异常的垂直于皮质表面的线状排列）；Ⅰb型为皮质的水平构层异常；Ⅰc型兼有上述两种特征。②Ⅱa为伴有异形细胞；Ⅱb为伴有异形细胞和气球样细胞。③Ⅲa型为伴有海马硬化的颞叶皮质构层异常；Ⅲb为胶质肿瘤或者神经胶质细胞混合瘤附近的皮质构层异常；Ⅲc型为血管畸形附近的皮质构层异常；Ⅲd型为其他在早期获得性病变，如外伤、缺血性损害以及脑炎等附近的皮质构层异常。
图13-4 FCD的病理
A.神经元呈现异常柱状排列（KB染色）；B.未成熟神经元以及白质中神经元异位（neurofilament染色）；C.异形细胞（neurofilament染色）；D.气球样细胞和异形细胞（KB染色）
3.肿瘤 生长缓慢的低级别脑肿瘤更容易导致癫痫。而神经胶质混合细胞肿瘤，主要包括神经上皮发育不良肿瘤（DNT）、神经节细胞肿瘤等，属于发育性肿瘤，尽管从肿瘤分级的角度属于Ⅰ～Ⅱ级，但是造成药物难治的一个重要原因。特别是青少年、儿童和婴幼儿难治性患者中最常见的肿瘤类型。在影像学上，神经胶质混合细胞肿瘤多位于皮质，可有囊性改变、钙化，有轻度增强。
其他常见病因包括血管发育异常、各种原因造成的损伤等。
（邱 菊）