甲状腺癌
甲状腺癌（Thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别均有关系。1973—2002年，美国甲状腺癌的年发病率由3.6/10万增加到8.7/10万，大约增加了2.4倍。国内的甲状腺癌发病男性约为0.8—0.9/10万，女性约为2.0—2.2/10万。甲状腺癌在儿童中发病率较低，但近年来也有增加的趋势。儿童甲状腺癌在疾病进程、治疗策略等方面均与成人有所不同。
【诊断】
一、病史
颈前区无痛性结节，逐渐增大，质地较硬，晚期可出现声音嘶哑。
二、临床表现
1.颈前不规则肿块：肿块质硬、孤立、不规则、境界不清楚、活动性欠佳。
2.部分晚期患者出现声音嘶哑或饮水呛咳；呼吸困难或吞咽困难；耳、枕、肩部有放射性疼痛；交感干受累可出现眼裂缩小，眼球下陷，眼睑下垂的霍纳综合征表现；同侧或双侧淋巴结肿大等。
3.伴随症状：髓样癌患者可同时有嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生或肿瘤，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等内分泌症状。
4.颈部淋巴结及远处转移症状：局部转移主要见于颈部淋巴结，以VI区最为常见。甲状腺癌远处转移多见于肺、颅骨、椎骨和骨盆的转移。与成人相比，儿童甲状腺癌转移发生早，转移率高。
三、体格检查
气管前、颈部正中或稍偏一侧出现肿块，质地坚硬，不能随吞咽而上下移动，固定不可推移，逐渐增大；颈部可见淋巴结肿大，晚期可出现呼吸困难，声音嘶哑。
四、辅助检查
1.甲状腺功能。主要是促甲状腺激素（TSH）的测定。TSH降低的高功能性热结节，较少为恶性；TSH正常或升高的甲状腺结节，以及TSH降低情况下的冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿刺活检等）。
2.核素扫描。放射性碘同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节功能的重要手段，但对于小于1cm的结节或微小癌常不能显示。
3.B超检查。超声是发现甲状腺结节，并初步判断其良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（FNA）实施可能性的判断标准。超声下可疑恶变指征包括：低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。
4.针吸涂片细胞学检查。针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种，前者是细胞学检查，后者是组织学检查。对于B超发现的可疑恶变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。然而，儿童患者配合度差，病灶一般较小，限制了该方法在疾病诊断中的价值。
【鉴别诊断】
1.单纯性甲状腺肿。为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。病史一般较长，渐渐长大，而一般体检时偶然发现。大多数呈多结节性，少数为单个结节。结节的大小、坚硬程度、外形不一。有钙化者，质地坚硬。单结节伴钙化者，尤其需注意鉴别。病理检查可确诊。
2.甲状腺腺瘤。单个或多个，可与甲状腺肿同时并存或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，质地大多比周围甲状腺组织硬，无压痛。在扫描图上显示摄碘功能为正常、增加或减低；甲状腺显像分别为“温结节”“热结节”“冷结节”。肿瘤发展缓慢，临床上大多无症状，但是部分病人发生功能亢进症状。
【诊断思路】(https://www.daowen.com)
若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。需要注意的是，儿童患者更容易发生早起转移，需密切关注淋巴结及肺部情况。
【住院指征】
1.确诊甲状腺癌时。
2.甲状腺肿块，有恶性可能时。
【治疗原则】
甲状腺癌治疗方法有手术、放疗和药物治疗，其中以手术治疗为主。
1.手术治疗。手术方式主要包括甲状腺全切除术、甲状腺次全切除术及一侧腺叶加峡部切除术。伴有淋巴结转移者需同时行中央区和/或侧颈淋巴结清扫术。不同病理类型和临床分期的甲状癌手术范围应有所区别。
2.放射治疗。放射治疗是甲状腺癌的一种重要的辅助治疗手段。放射性核素治疗（I-131治疗）适用于摄碘能力强且不能采用手术切除的局部病变或淋巴结病变，尤其适用于远处转移患者。I-131治疗对于儿童生长发育的影响尚存争议。
3.内分泌治疗。所有甲状腺癌作全甲状腺切除的患者要终生服用甲状腺素，以防止甲状腺功能减退和抑制TSH增高（TSH增高将增加复发风险）。服用适量的甲状腺素不但是替代治疗而且有积极的防复发意义。根据2014年美国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌治疗指南，对于高危组患儿，推荐进行TSH抑制治疗，推荐开始治疗是目标值为TSH＜0.1mU/L，缓解期可＜0.5mU/L。长期观察无肿瘤复发倾向时，可将TSH保持在正常值底限。
4.化学治疗。化疗对甲状腺癌的治疗很不理想，较为少用。
【诊疗新进展】
甲状腺癌手术的主要难点在于喉返神经的保护和甲状旁腺的保留。近年来，术中喉返神经监测技术的推广应用对于喉返神经功能保护起到了积极作用。纳米碳等示踪剂的使用在一定程度上减少了术后低血钙发生的概率。
【出院指征】
1.无呼吸困难、无低钙血症等手术并发症。
2.伤口愈合，无出血及感染，缝线拆除。
【出院指导】
1.注意伤口卫生，防止感染。
2.定期复查甲状腺激素、甲状腺球蛋白/甲状腺球蛋白抗体及血钙水平等。
3.定期复查甲状腺B超，注意有无结节/肿物复发。
4.高危患者需转核医学科进行I-131治疗。