五、治疗
颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；防止脑卒中的发生。治疗方法有保守治疗、手术治疗和介入治疗。
（一）保守治疗
对于颈动脉狭窄性病变，严格的抗血小板和他汀类药物治疗是目前公认的有效的治疗方法。可以延缓病变的进展，降低脑卒中的发生率。
对没有禁忌证的患者无论手术与否都应给予抗血小板药物治疗。目前常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林和氯吡格雷。与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血小板聚集，但有增加出血的风险，是否需要双抗治疗需要严格评估。推荐用法、用量：阿司匹林50～325mg/d；氯吡格雷75mg/d。
他汀类药物可起到降低血脂水平、恢复内皮功能和稳定斑块的作用。对无禁忌证患者应常规给予他汀类药物，注意同时进行肝功能的监测。
同时注意高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖等危险因素的控制，每天应该进行中等强度的体育锻炼。
其他药物治疗包括：罂粟碱和尼莫地平等扩张血管治疗、前列腺素E1和降纤酶类药物、能量合剂和高压氧舱的应用，以及针对病因的药物治疗等。
对于大动脉炎活动期患者，应用皮质激素或免疫抑制剂等药物控制病情发展。更重要的是保守治疗是手术和介入治疗颈动脉狭窄不可缺少的辅助手段，通过保守治疗，患者脑缺血的症状均可以得到不同程度的缓解，使其能够耐受手术的打击，提高手术或介入治疗的安全性，使重症患者获得进一步治疗的机会。少数患者临床症状基本消失，不需要手术治疗，但对这样的病例要严密随访。药物治疗也是术后巩固疗效，防止复发的主要方法。
（二）手术治疗
1.手术指征
（1）绝对指征：①6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≥70%。②6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24小时且颈动脉狭窄度≥70%。
（2）相对指征：①无症状性颈动脉狭窄度≥70%。②有症状性狭窄度范同是50%～69%。③无症状性颈动脉狭窄度﹤70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求术者有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率﹤6%；无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率﹤3%；患者预期寿命﹥5年。
2.手术禁忌证 手术禁忌证包括：①颅内血管畸形；②急性、亚急性脑梗死；③全身情况差，无法耐受手术打击者；④颈动脉完全长段闭塞者不推荐手术；⑤颈内动脉颅外段完全闭塞者。
3.手术时机选择 ①急性脑梗死多建议在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时，可推荐选择于2周内手术。②如为双侧病变，多建议两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和（或）有症状侧优先手术。
4.手术方法
（1）颈动脉内膜剥脱术（CEA）：手术适用于病因为动脉硬化闭塞症的患者，且病变范围为颈总动脉分叉部和（或）颈内动脉起始段，颈总动脉通畅、远端颈内动脉通畅者。
术前颈动脉压迫试验（Matas试验）可以帮助判断颅内侧支循环建立充分与否，还可以反复施行以帮助颅内交通的建立。有学者认为此试验有导致斑块脱落的危险。在我们的临床经验中并无颈动脉压迫试验导致有症状的脑梗死或TIA发生；在患者能够耐受压迫试验20～30分钟后行颈动脉内膜剥脱术，术中、术后并无因脑缺血而导致有症状的神经系统并发症出现，但尚无大宗的远期随访来证实其优越性和安全性，也没有辅助检查的量化指标来验证其可靠性。在施行颈动脉压迫试验前应常规行颈动脉彩色超声检查，对颈总动脉近段无明显动脉硬化斑块者，酌情行颈动脉压迫试验，不建议常规应用。
仰卧位，肩下垫高，头偏向对侧。全身麻醉、颈丛阻滞或局部麻醉，头枕冰帽。有文献报道局部麻醉下行颈动脉内膜剥脱术，可以在术中持续监测患者神经系统的功能；可能会降低内转流管的使用率；在保持血压稳定的同时，减少抗高血压药物的应用；减少手术时间和缩短住院时间。其主要缺点是患者痛苦较大，并且尤其要考虑到患者情绪紧张的因素。目前临床上多采取全身麻醉。
多取胸锁乳突肌前缘斜切口；少有采用下颌骨下2横指环绕下颌角切口。游离、显露并控制颈总和颈内、外动脉，注意保护舌下、迷走神经和颈襻等。经静脉全身肝素化（肝素0.5～1mg/kg）后，ACT保持200秒以上。分别阻断上述动脉。沿颈总动脉做纵行切口，延至颈内动脉病变部位以远，完全暴露斑块。以剥离子于动脉中膜和内膜间，完整剥除血栓内膜。肝素盐水确切冲净碎屑，远端的内膜以Prolene线固定，6-0 Prolene线连续外翻缝合动脉切口，注意确切排气。切口放置引流，关闭切口。
术中注意事项：
1）分离颈动脉时手法要轻柔，以免斑块脱落导致脑梗死。
2）阻断颈动脉前要确保全身肝素化，并适当提高血压。
3）术中酌情应用颈动脉内转流管，保证颅内供血。
术中颈动脉内转流管的应用可能会增加栓塞、术后颈动脉血栓形成和再狭窄的发生率，也有文献报道其远期神经系统并发症的发生率可能较高。因此不主张常规应用内转流管。术中测量颈内动脉反流压力，文献报道多建议反流压力小于50mmHg者应用内转流管；有报道反流压力低于40mmHg者建议应用内转流管；也有报道反流压力大于30mmHg者不应用内转流管手术的成功经验。
4）动脉远端内膜要确切固定，以避免其翻转或形成夹层。
5）如估计颈动脉切口缝合后会有明显狭窄，则需要补片成形。
术中补片的应用可以扩大局部颈动脉管径，明显降低局部再狭窄的发生率；但其会延长颈动脉阻断时间，有少数报道其增加了局部血栓形成甚至颅内缺血的风险。
6）颈动脉开放前要确切排气，先松颈外动脉阻断，再恢复颈内动脉血流。
7）颈动脉开放前应用皮质激素、甘露醇等脱水药物，开放后适当降低血压是预防或降低脑水肿的有效措施。术后应酌情应用甘露醇和控制血压。
8）切口引流必不可少，可以避免术后血肿压迫动脉或气管。
（2）外翻式颈动脉内膜切除术（EEA）：见图5-1。
此术式在1959年由DeBakey等首先报道。
于颈动脉分叉处斜行切断颈内动脉，用剥离子将增厚的内膜与动脉外膜及中层分离，助手夹住增厚的内膜，术者用无损伤镊夹住动脉外、中膜向上翻起至内膜薄弱处，将增生的内膜切除，同样剥离颈总动脉及颈外动脉增厚的内膜，仔细修整切除边缘及剥离面，冲洗残留碎屑，6-0 Prolene线连续缝合吻合原切口，依次开放颈总动脉、颈外动脉及其分支，最后开放颈内动脉排气。
EEA的优点：内膜剥脱操作方便，因仅需环形吻合血管切口，故缩短了颈动脉阻断时间；吻合口位于颈动脉分叉膨大处，且为端-端吻合，不易产生狭窄；可同时处理迂曲延长的颈内动脉；有文献报道其具有较低的颅内微栓发生率。
EEA的缺点：对于斑块狭窄范围较大，或斑块距切口较远者，采用EFA处理颈总动脉和颈外动脉狭窄斑块操作不便。亦有报道行EEA环行切断颈动脉分叉处，破坏了颈动脉体对血压的调节功能，可能引起术后高血压。
（3）锁骨下动脉-颈动脉转流术：适用于颈总动脉起始段闭塞，远端颅外段颈内动脉及以远动脉通畅者，血流经锁骨下动脉人工血管再灌注到颈动脉。
体位为仰卧位，头偏向对侧。选择全身麻醉，头部置冰帽。转流血管可采用自体大隐静脉或直径8mm的带支撑环人工血管。
图5-1 外翻式颈动脉内膜剥脱术示意图
手术取锁骨上横切口。于胸锁乳突肌锁骨头在锁骨的附着处切断之，向上翻起。分离脂肪组织，显露前斜角肌和膈神经。酌情切断前斜角肌，牵开膈神经，多不需要切断中斜角肌，显露并游离锁骨下动脉，套带控制。将颈内静脉向牵开，显露并控制颈总动脉。全身肝素化后，Satinsky钳阻断颈总动脉，取转流血管与其行端-侧吻合，确切排气后将阻断钳移到转流血管上，松颈总动脉阻断。完全阻断锁骨下动脉，取转流血管另一端与其行端-侧吻合。切口放置引流。
术中酌情应用颈动脉内转流管来保证颅内动脉供血。阻断颈动脉前需要全身肝素化，并适当提高血压。手术过程中手法要仔细、轻柔，以避免颈动脉硬化斑块脱落造成脑梗死。术中要注意避免出血和损伤胸导管、膈神经或导致气胸。
同类手术还包括：左侧颈总动脉-锁骨下动脉侧-侧吻合术、颈总动脉-颈总动脉转流术、锁骨下动脉-对侧颈动脉转流术。
（4）主动脉-颈动脉（无名动脉）转流术：此术式适用于单侧或双侧颈总动脉完全闭塞或长段重度狭窄的病变，且远端颈内动脉流出道通畅者：能够耐受开胸手术的患者，可同时行至单、双侧锁骨下动脉转流术。此术式多用于头臂型多发性大动脉炎的病例。
体位为仰卧位，头偏向健侧。选择全身麻醉，头部置冰帽。转流血管可采用直径6mm、8mm直型带支撑环人工血管。(https://www.daowen.com)
手术取正中劈开胸骨的方法显露升主动脉，再根据情况向上延至颈部，或在颈部另做切口。人工血管走行于胸骨后前纵隔，牵开胸骨，切开心包，充分显露升主动脉。少有采用右侧第4肋间开胸的方法显露升主动脉，人工血管从第1肋间出胸，经皮下、锁骨前进入颈部。用3-0或4-0无创线将人工血管与升主动脉行端-侧吻合术，人工血管另一端与头臂动脉行端-侧吻合。术中升主动脉采用无创阻断钳侧壁钳夹部分阻断法。
如用口径较细的6mm、8mm直型人工血管，应选择正中劈开胸骨的方法，行人工血管与升主动脉吻合较易，且人工血管的走行更符合血流动力学的要求。如用口径较粗的“Y”形人工血管可以选择右侧第4肋间开胸的方法，以避免胸骨柄的压迫。直径6～8mm的人工血管均可与颈动脉相吻合，从临床症状改善情况比较，二者无明显差异，但是应用6mm直型人工血管，临床观察可以明显减少或避免术中、术后脑水肿的发生。对于有严重脑缺血的患者，只改善一侧颈动脉供血（用直径6mm人工血管）就足以改善脑缺血症状，并能较好地避免或减少脑水肿的发生。
（5）升主动脉双颈动脉转流术：双侧颈动脉病变可以行此术式。手术采用直径16mm×8mm及14mm×7mm“Y”形人工血管。多采用右侧第4肋间开胸的方法显露升主动脉，人工血管从第1肋间出胸，经皮下、锁骨前进人颈部。手术方法和注意事项同上述。此种术式术后容易出现严重的脑水肿，而导致患者死亡。临床上发现双侧颈动脉病变的患者，多只行升主动脉-单侧颈动脉转流术，就可以取得满意的疗效。因此许多外科医师已经放弃了升主动脉-双颈动脉转流术术式。
（三）介入治疗
近年来国内外腔内治疗已广泛地应用于治疗颈动脉狭窄。其具有微创及可多次反复应用的特点。有不少学者将腔内列为首选的治疗方法。对于危重病例，一般状况差，无法耐受外科手术的打击，此时腔内治疗应作为首选；对于有气管切开、颈部瘢痕、接受体外放疗、既往有脑神经损伤史的症状性的颈动脉狭窄病例，CAS较CEA更具有优势；对于病变累及双侧颈动脉、甚至椎动脉和（或）颅内动脉者，患者可能难以耐受外科手术时的颅内缺血（即使是术中内转流管的情况下），CAS较CEA可能更具有优势。
头臂型大动脉炎的病例多为长段的动脉狭窄或闭塞，不适于腔内治疗；且其再狭窄率远较动脉硬化为高。因此CAS多建议应用于病因为动脉硬化者。
相对禁忌证：①颅内血管畸形；②急性、亚急性脑梗死；③血管造影禁忌证（严重的造影剂反应、慢性肾衰竭）；④严重钙化性病变，扩张困难者；⑤环稳定斑块者。
绝对禁忌证：①颈动脉内附壁血栓形成；②腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊、病变段颈动脉严重的狭窄）；③颈动脉瘤附近的病变。
腔内治疗过程中栓子的脱落是限制其广泛应用于治疗颈动脉狭窄的主要原因，无保护的腔内治疗围手术期神经系统并发症高，为5%～10%。因此，对于介入治疗术中的脑保护是十分必要的。
脑保护的措施包括：术前应用抗血小板药物，术中有效的预扩张，以及更为重要的术中血管腔内脑保护装置的应用。
目前临床上应用的血管腔内脑保护方式有两种：病变近端脑保护和病变远端脑保护（图5-2，图5-3）。
1.近端脑保护系统 是在颈总动脉（病变近端）以球囊阻断颈动脉正向血流，从而造成颈内动脉血流逆流，以防止颈动脉栓子进入颈内动脉。临床上以MoMa系统多用：将MoMa脑保护装置引入体内，将颈外动脉球囊置于颈外动脉起始段，并缓慢打起颈外动脉球囊，推注造影剂证实颈外动脉及其起始段的分支动脉（甲状颈干）已被完全阻断；缓慢打起颈总动脉球囊，推注造影剂证实颈总动脉血流已被阻断。此时，颈内动脉血流方向为逆向。此时从MoMa脑保护装置工作通道行颈动脉球囊扩张和支架置入术。操作完成后，充分抽吸潴留于颈总动脉阻断球囊以远动脉内的血液，以排除可能存在的碎屑。撤除颈外动脉阻断球囊及颈总动脉阻断球囊，造影后，撤出脑保护装置系统。
2.远端脑保护系统 是基于导丝的一种滤器保护系统，远端为自膨镍钛伞臂支撑的伞形结构，外被带微孔的伞膜作为滤网。在行脑保护的同时能够保持颈动脉的正向血流灌注。交换导丝用于引导球囊扩张导管及支架释放。闭合的滤器是置于一释放鞘内，用于通过病灶。在病灶远端颈内动脉内后撤外鞘即可打开滤器。注意在选择滤器时应选用外径大于血管内径的滤器，保证滤器充分贴合于动脉壁，以确保滤过效果。手术完毕后沿导丝送入回收鞘管，将滤网和滤网内的栓子一起拉出体外。
在PROFI临床试验中，MRI-DWI成像证实近端球囊阻断与应用滤器比较可有效减少新发脑缺血损伤（45.2%vs 87.1%），并且缺血灶数量及面积均小。但有限的经验发现，在局部麻醉下行腔内治疗，国人对于近端阻断球囊导致的颅内缺血耐受情况较差。
目前临床上应用的颈动脉支架多为激光切割的自膨式支架，具有良好的支撑力和顺应性。支架的设计多为开环式，以增加支架的顺应性；也有闭环式支架，多适用于病变局部钙化较重者。
图5-2 颈动脉腔内治疗脑保护装置：近端脑保护
图5-3 颈动脉腔内治疗脑保护装置：远端脑保护
介入治疗过程中，应给予足够的预扩张；放置支架后扩张酌情施行。每次扩张持续时间均尽量缩短，扩张间隔适当延长，以保障颅内的血供；行球囊扩张时应严密监测患者的心率、血压，如有降低应立刻停止扩张并迅速给予升压药物和阿托品。在进行腔内治疗时可酌情应用小剂量硝酸甘油或尼莫地平等血管扩张药物，以缓解手术操作造成的脑血管痉挛。
（四）CEA与CAS
CEA与CAS孰优孰劣是目前争论的焦点。
术中应用脑保护装置的颈动脉腔内治疗可以作为颈动脉狭窄患者的一项有效治疗措施，但目前还没有确定的证据表明CAS比手术治疗更好地避免脑卒中的发生。
对于症状性颈动脉狭窄患者的指南推荐见表5-1。
表5-1 症状性颈动脉狭窄患者的指南推荐
表5-2 无症状性颈动脉狭窄患者的指南推荐
近期，有症状的颈动脉狭窄患者术中应用脑保护行支架血管成形术与颈动脉内膜切除术比较的随机试验（steut-Pmtected angloplasty versus carotidendartectomy，SPACE）和症状性严重颈动脉狭窄患者内膜切除与血管成形临床试验（endarterectomy versus stenting inpatientswith symptomatic severe carotid stenosis，EVA-3S）初步得出结论：对于有症状的高度颈动脉狭窄患者，在相同风险时，应更倾向于手术治疗。到目前为止的所有临床试验的一致结论：CEA手术围手术期脑梗死发生率和死亡率低于CAS。
对于无症状的颈动脉狭窄患者，ACC/AHA指南（表5-2）提出CAS可以是一种治疗选择［Ⅱb/B］。而SVS指南则提出将CAS术用于无症状性颈动脉狭窄，证据不足。对无症状性颈动脉狭窄，ESC指南对CEA给出的是Ⅱa类推荐，而CAS为Ⅱb类推荐，并且即使要做CAS.也必须在规模较大的中心由有经验的医师或团队（要求卒中率和死亡率﹤3%）进行。
大型多中心研究（CREST和SAPPHIRE）发现，对于无症状患者CAS与CEA结果相近。但CAS比CEA花费高得多。
另一些研究指出，单纯的最合理药物治疗（BMT）对于无症状的颈动脉狭窄患者已经足够。
新的指南中只有ACC/AHA指南给出推荐：对于症状性颈动脉狭窄患者，CAS“altemative to”CEA。ACC/AHA指南可能被CREST试验结果误导。CREST试验纳入2502名患者平均随访2.5年，发现主要终点事件的4年发生率CAS与CEA无显著性差异（7.2%vs6.8%，P=0.51）。其主要终点事件包括卒中发生率、心肌梗死发生率和全因死亡率。分开来统计时，CAS围手术期死亡率虽未及统计学显著性差异但是CEA的两倍多（9 CAS vs 4 CEA，P=0.18），CAS围手术期卒中率接近CEA组两倍且达到统计学差异（52 CAS vs 29 CEA，P=0.01），特别是同侧卒中发生率CAS显著高于CEA（37 CAS vs 17 CEA，P=0.009）。但CAS术后心肌梗死发生率显著低于CEA（14 CAS vs 28 CEA，P=0.03）。CAS的低心肌梗死发生率平衡了卒中发生率的差异，因此在总体主要终点事件的分析中得到与CEA相当的结果。
（五）术后颅内血管并发症
不是所有的脑梗死都发生在手术部位，CAS和CEA都会导致后循环/对侧/多部位脑缺血，并以CAS多见，可能原因为导管引起主动脉弓斑块脱落；CEA原因不明，主动脉弓、对侧颈动脉、后循环不稳定斑块及异位栓子可能是其原因。术后轻微脑梗死出现较早，尤其是术后当天，均可以在术后当天或第一天通过仔细的查体发现。术后严重脑梗死多于术后数天出现，尽管机制不明，但是给了我们相对的机会去预防这类并发症的发生，如严密的血压监控可能减少脑出血和脑梗死的风险，而应用抗血小板药物、他汀类降脂药物和良好的血糖控制，均能减少以上风险。
术后脑出血在CEA更常见，不能将出血原因简单归咎于术后应用双抗血小板药物。从出血发生的时间来看，其主要原因是高灌注综合征引起，因此术后密切监控血压对预防术后脑出血尤为重要。
（六）术后再狭窄
对于术后颈动脉再狭窄或闭塞的处理，CREST临床试验（Carotid Revascularization End arterectomy versus Stenting Trial）将1086例CAS与1105倒CEA进行对比，术后2年，CAS支架再狭窄或闭塞发生率为6.0%，CEA再狭窄或闭塞发生率为6.3%，而术后4年再狭窄或闭塞发生率分别为6.7%和6.2%（病例脱落），并认为导致术后颈动脉再狭窄或闭塞的共同危险因素包括女性、糖尿病和高脂血症；而吸烟为CEA术后再狭窄或闭塞的单独危险因素。目前已发表的临床试验随访时间最长的为CAVATAS（Carotid and Vertebral ArteryTransluminal Angioplasty Study），共人组263例，其中CAS术后5年再狭窄或闭塞发生率为16.6%，CEA术后5年再狭窄或闭塞发生率为10.5%。CEA再狭窄后可行二次外科手术或腔内治疗。
二次手术常见并发症为短暂脑神经麻痹（9.2%）、脑卒中甚至死亡（4.6%）。目前普遍观点认为二次外科手术难以避免因为操作困难导致脑神经损伤及出血，吻合口远端（近颅底）部位再狭窄病变，手术操作更加困难并导致高风险。
腔内治疗CEA术后再狭窄的优点包括；2年内的CEA再狭窄多为光滑的新生内膜增生腔内治疗时颅内动脉栓塞的发生率可能更低；避开二次外科手术解剖困难。有报道首次手术二次腔内治疗与初次腔内治疗术后并发症发生率相当。
CAS再狭窄以腔内治疗为主，包括球囊成形或切割球囊、支架，成功率颇高，但均为小宗病例报道，需要更多的研究来建立标准的治疗措施。对于钙化严重及次全闭病变不适于行二次腔内治疗者、支架内血栓形成等情况可考虑行外科手术治疗。
总之，颈动脉狭窄的病情复杂，并发症多，治疗风险大，治疗难度高。无论选用何种治疗方法都应仔细、慎重。新指南间的分歧或差异只能说明，症状性和非症状性颈动脉狭窄的最佳化治疗方式还是一个有争议的课题。指南间的不一致可能是在已有实验证据判读上存在偏倚导致的。需要更多的询证医学证据。
（鉴 涛）