十、手术治疗
1.颈动脉瘤切除和血管重建术 是手术治疗的首选方案。具体手术方法是根据瘤体部位，取环绕下颌角切口或胸锁乳突肌前切口，游离显露近、远端颈动脉及暴露瘤体，注意保护舌下神经、迷走神经和颈襻等。血管移植物首选大隐静脉，切取大隐静脉一段，分支逐一结扎，以肝素盐水轻轻加压注入大隐静脉内，使之适度扩张，置于肝素盐水内备用。经静脉全身肝素化（肝素0.5～1mg/kg体重），用小心耳钳部分钳夹近侧颈总动脉，不完全阻断患侧的颈动脉血流。以尖刀纵切动脉钳闭部长8～10mm，行大隐静脉-颈总动脉端-侧吻合，吻合毕，用小无创钳钳夹移植静脉的另一端后，松开小心耳钳，移植静脉立即出现搏动。准备远侧吻合所需器械和缝线后，在靠近瘤体侧钳夹阻断颈内动脉近心端，然后以小心耳钳在尽量靠颅底处夹颈内动脉，将其切断，尽可能多地保留供吻合的颈内动脉段。用6-0 Proline线，取两点法，迅速完成大隐静脉-颈内动脉端-端吻合，恢复血运，证明通畅无漏血后，最后将动脉瘤和被累及的颈动脉一并切除，颈动脉断端以5-0 Proline无创缝线做连续缝合，完成手术。关于血管移植物，也可选用同侧甲状腺上动脉，若颈动脉蜿蜒屈曲时，常可行颈动脉对端吻合术（图5-6～图5-9）。6～8mm的PTFE人造血管也可作为移植材料。
图5-6 用小心耳钳部分钳夹近侧颈总动脉，行大隐静脉，颈总动脉端-侧吻合
图5-7 切断瘤体颈内动脉先完成大隐静脉-颈内动脉瘤端-端吻台，再切除瘤体
高位颈动脉瘤上极可达颅底，远心端颈内动脉由于瘤体的遮挡，极不容易显露。我们曾采用控制近心端颈内动脉后，直接破瘤而入，再在瘤腔内向远端插入3F或4F的Fogarty球囊导管，球囊充水后成功地控制出血，然后可重建颈内动脉，直至最后结束动脉吻合后撤除Fogarty导管。直接破瘤而入，利用Fogarty导管控制出血的方法，可用于处理难以控制出血的复杂动脉瘤。破瘤前应准备有效作快速输血的静脉通路，并准备充足的血源。
颈动脉瘤切除和血管重建时必然要阻断一侧脑血流，造成暂时性脑缺血的过程。因此手术过程中保护脑组织免受缺氧的损害，是减少术后并发症，确保手术成功的关键。术中的脑保护方法有以下几种：
图5-8 颈内动脉近心端常屈曲，瘤体切除后，可行颈内动脉对端吻合
(https://www.daowen.com)
图5-9 高位颈动脉瘤，腔内用4F Fogarty导管控制出血
（1）术中采用全身性低温麻醉和暂时性转流术。据Stone研究证明，全身降温28.3℃，可以减少脑部代谢率60%～75%，这样比常温下阻断时间可延长3～4倍，由于对全身的影响较大，可能引起凝血机制障碍和严重的心律失常。此方法已少有应用。全身麻醉下头部局部降温也能有效地延长阻断时间。
（2）近年来颈内动脉内转流管比较广泛地应用于颈动脉手术，术中将转流管一端插入颈总动脉，另一端越过动脉瘤瘤体插入颈动脉的远心端，建立一个暂时性的颈动脉血流通道，这样就可以比较从容地切除动脉瘤和尽量缩短脑缺血的时间。但其弊端是内转流管会影响局部手术操作；内转流管的阻断球囊有导致动脉内膜损伤的可能，而增加颅内动脉栓塞、局部血栓形成以及远期再狭窄的可能性。
（3）北京某医院首创应用了无低温、无转流的颈动脉重建手术的方法，只要经颈动脉压迫试验能耐受20～30分钟，颈内动脉造影见颈内动脉颅外段有1.5cm以上的正常部分可供血管吻合，加上熟练的血管吻合技巧，便可采用此法。颈动脉瘤切除术中我们常采取冰帽头部降温和在颈动脉阻断时常规适当提高患者的血压等措施，有效地防止了术后严重并发症的发生。无低温、无转流的颈动脉重建的方法简化了手术程序，平均手术时间2～3小时，平均颈动脉阻断时间约10分钟，术中出血少，本组病例无手术死亡者，术后无明显神经系统并发症出现。
2.颈动脉结扎 20世纪70年代以前，由于技术、器械、血管代用品等多方面的限制，颈动脉结扎瘤体旷置术是治疗颈动脉瘤的主要方法，这种方法使得脑缺血损害带来的相应并发症发生概率大大增加。70年代以后，颈动脉瘤切除后的动脉重建和脑血流的恢复逐渐成为颈动脉瘤治疗的一个重要步骤，单纯颈总动脉或颈内动脉结扎不再应用。但是在一些特殊病例的治疗中可采用此术式，如感染性的颈动脉瘤，动脉瘤破裂大出血紧急情况下的抢救手术等。Ehrenfeld认为，当颈内动脉逆向压力大于70mmHg时，行颈动脉结扎是安全的。因此，如果考虑行颈动脉结扎术，术前颈动脉压迫试验和术中的颈内动脉逆向压力测定是必要的。另外，颈动脉结扎术的偏瘫常发生在术后数小时至数日，原因多为颈内动脉继发血栓形成，因而术后应常规肝素抗凝7～10日。颈外动脉可直接行瘤体切除，颈外动脉结扎，无需重建血管。
3.动脉瘤缩缝术即动脉瘤内缝合术 也称为Matas手术，手术既想恢复颈动脉的解剖原形，又从生理上使大脑处于正常供血状态。此法不能完全切除瘤体，而且缝合后动脉管壁的不完整和狭窄是难免的，易引起继发血栓及缝合处的出血和渗血，故此法一般已不再采用。但对颈内动脉入颅端的棱形动脉瘤，若术者估计操作困难时，以此法为安全，因为在颅底重建血管操作困难，易造成出血和延长脑缺血的时间。
4.瘤体切除，局部修补或补片术 外伤性假性动脉瘤，瘤体切除后，动脉破口不大时，可行局部修补，即用无创线连续或间断缝合破口或用自体静脉或涤轮片修补破口。El-Sabrout和Cooley等主张在动脉瘤瘤体较大时行瘤体的部分切除、补片成形术，术中保留瘤体的后壁，减少了迷走神经、舌下神经、喉返神经损伤的概率。需要注意的是，此术式对于免疫性疾病引起的颈动脉瘤手术时应慎重，因会增加动脉瘤再次形成的可能性。
5.介入治疗 随着腔内技术的不断发展，越来越多的医生也开始尝试腔内技术治疗颈动脉瘤，覆膜支架不但能完全隔绝动脉瘤防止破裂，也能隔绝可能的血栓形成或防止脱落形成脑梗死。
血管腔内技术的迅速发展，使之成为治疗颈动脉瘤的一种安全、可行的方法。主要包括应用覆膜支架隔绝动脉瘤；术中脑保护装置的应用有助于减少术中血栓脱落引起的颅内动脉栓塞的风险。尤其对于二次手术或者放射治疗等原因导致局部解剖困难，脑神经损伤概率大的病例有明显的优势。
介入技术治疗颈动脉瘤尚存在的问题有：颈部被盖组织少，颈部运动范围大，容易造成支架血管受外力的压迫，使支架血管变形，可导致动脉瘤复发或动脉阻塞；并且国人颈动脉的内径比较细，术后容易出现再狭窄或血栓形成。目前尚无大宗应用覆膜支架治疗颈动脉瘤的报道，无远期的随访结果，这些问题有待临床进一步的观察和研究。