三、手术方法

三、手术方法

（一）术前准备

（1）术前应行主动脉弓部、颈部和颅内血管的MRA或CTA检查，并同时行选择性颈动脉造影，以确切了解患者主动脉弓部和颈动脉的解剖特点、颈动脉狭窄的部位和程度，以便制订支架置入的办案，并依此选择相应的导丝、导管、脑保护装置和支架，与此同时需对患者进行彻底的神经系统检查，以便于术中监测和术后与并发症相区分。

（2）抗血小板治疗：抗血小板治疗是CAS术前准备的重要环节。拜阿司匹林100mg，每天1次，氯毗格雷（波立维）75mg，每天1次，术前5天开始口服，如果患者没有在术前几天口服氯吡格雷，则可于术前4小时一次性服用300mg。如果患者不适合服用氯吡格雷，也可用噻氯匹定替代。

（二）手术步骤

1.手术入路　一般选择股动脉入路，如果股动脉入路有困难，也可选择颈动脉或肱动脉、桡动脉入路。

2.最好在局部麻醉下进行　因局部麻醉下可随时观察患者神经系统的任何变化，并作出及时的处理。如患者的病情不能配合局部麻醉下的手术需要，也可在全身麻醉下进行。(https://www.daowen.com)

3.肝素化　放置好股动脉鞘后即行肝素化。一般为100U/kg，将ACT延长至250～300秒，并依此指导肝素的用量。手术超过1小时，需补充肝素半量（因肝素半衰期为1小时），以后以此类推。

4.患者准备　股动脉鞘放置后要对患者进行神经系统的评估，整个手术过程都要监测患者神经系统的功能，如四肢的运动功能，患者的语言和认知能力等。

5.手术过程　先将5F猪尾巴导管送入升主动脉并造影，再一次确定狭窄侧颈动脉的位置，然后选择性将5FCobra导管送入颈总动脉并造影，取路径图，在路径图的指引下将交换导丝送入颈外动脉，撇下5FCobra导管，将指引导管沿交换导丝送到颈总动脉，距狭窄段以下3cm左右。注意指引导管不可穿过颈动脉病变的部位。

6.放置脑保护伞　放置脑保护伞的目的是为了防止颈动脉内膜斑块脱落而导致脑栓塞。颈内动脉必须有足够的长度放置脑保护伞，脑保护伞距狭窄段至少2cm。放置脑保护伞时应轻柔地使其通过狭窄段，于颈内动脉远端释放。脑保护伞一旦放置后，就要避免移动，以免导致颈动脉痉挛或损伤。

7.颈动脉成形和支架释放　颈动脉成形术中患者心动过缓、血压下降的现象很常见，故整个手术过程都要对患者的血流动力学进行监测。可于球囊扩张前静脉注射0.5～1mg阿托品，然后沿着保护伞的导丝将球囊送到狭窄段，小心地进行预扩张，之后行颈动脉造影，观察扩张的效果，并据此选择支架。颈内动脉和颈总动脉的直径是支架选择重要的依据。支架的直径一般要比病变段血管的直径大1～2mm，长度要能覆盖整个病变段。在狭窄段预扩张后将球囊撤出，沿保护伞的导丝将支架输送器送入狭窄段，反复确认后进行释放，并造影证实：支架释放后，如仍有狭窄，可进行后扩。轻微的残余狭窄（10%～20%）是可以接受的，不必反复强行扩张，以免引起栓塞或动脉破裂。

8.回收脑保护伞　支架释放后造影了解颈内动脉狭窄段的开通程度及通过脑保护伞的血流。如果颈内动脉无血流，则应考虑保护伞中有大的血栓或粥样硬化斑块，可试着用30ml注射器通过指引导管将血栓或斑块抽吸出来。将脑保护伞轻轻撤出，再次造影了解颈动脉的开通情况。