主动脉夹层介入治疗
腔内隔绝术治疗主动脉夹层是20余年来开展的一项有效的治疗方法，这一治疗方法彻底颠覆了传统的手术模式，极具挑战性，为主动脉夹层的治疗提供了全新的选择。应用腔内疗法治疗主动脉夹层可以改变主动脉夹层的自然病程。几乎所有的患者在隔绝原发裂口后可以恢复真腔血流灌注，不仅可以防止破裂，也可以避免因真腔塌陷而发生灌注不良。假腔血栓使主动脉成为一单一管腔，使动脉瘤扩张破裂的危险被消除。如果在导管室手术，随后的造影检查可以准确了解因夹层造成的持续性灌注不良，并可迅速地采用相应的覆膜或非覆膜支架置入真腔。这是一种比传统主动脉手术更能保持内脏动脉灌注的可靠方法，对内脏动脉本身来讲也比直接手术的损伤更小。移植物不宜过长，远端不要超过T6水平，可以减少截瘫的发生率。另外，腔内疗法同样也可以纠正灌注不良综合征，如对于内膜片撕开后引起的分支动脉开口的局限性血流梗阻，可以使用非带膜支架。假如只是分支动脉起源于假腔且灌注不良，可使用一种导管针，对夹层撕裂产生的内膜片进行开窗治疗，穿刺针和导丝一起穿越内膜片，导入球囊扩张增加进入假腔的血流。这种技术特别适用于远端主动脉，以及伴有假性梗阻的髂动脉。
A型夹层病变累及升主动脉，适合开胸手术。急性A型主动脉夹层手术修补的目的是为了努力减少后期并发症，Kazui等人认为腔内治疗也有一定的作用。对年轻人或者那些并发马方综合征的患者来讲，在夹层慢性期动脉瘤并发症也很多，特别是一些横跨主动脉弓的夹层问题更多。为了尽量减少后期并发症，Kazui为这类年轻人和高风险的患者行升主动脉和主动脉弓腔内治疗，其死亡率可以接受。对于动脉瘤退行性变化局限在降主动脉和腹主动脉，有人提倡在近端降主动脉放置一个移植物既可以减少后期动脉瘤形成也可以促进假腔血栓化，有效避免了双腔主动脉形成，防治晚期并发症。
当前对无并发症的B型主动脉夹层最常用的治疗方法是抗高血压疗法，外科手术则适合那些有并发症的患者，包括难治性疼痛、动脉瘤直径快速增至4.5～5cm、灌注不良综合征、即将发生的主动脉瘘或者破裂。遗憾的是在这时手术死亡率超过60%～70%。治疗过程中患者本身就有10%的住院死亡率，这些人中大约70%有持续开放的假腔，20%会发展为动脉瘤。2007年上海市中山医院血管外科符伟国总结了141例Stanford B型夹层治疗经验，认为其治疗选择应遵守以下原则：①严格的降压、镇静治疗应贯穿治疗的始终；②术前完善周全的影像学、功能检查和细致缜密的评估是保证手术成功的关键；③对于无严重并发症的急性期夹层患者应待其病情平稳进入慢性期后再进行腔内治疗；④主动脉濒临破裂或重要脏器、坏死的情况下，在稳定生命体征以及充分的医患交流后可考虑急诊选择腔内或手术治疗；⑤对于复杂的病例如夹层累及左锁骨下动脉、肠系膜上动脉或双侧肾动脉可以考虑在搭桥手术解除缺血情况下施行二期腔内治疗；⑥术后严密随访，严格控制血压，如有Ⅰ型内漏、新发破口等严重并发症应施行二次腔内治疗。
慢性主动脉夹层的瘤壁增厚并纤维化，重要的分支动脉常来自假腔供血，有的患者存在多个真假腔间的交通，这些问题都明显地阻碍了这项技术的进一步推广和应用。如何保留重要分支动脉，特别是起源于假腔的低位肋间动脉，或者保留重要的内脏动脉，防止腔内隔绝术后产生的缺血性损伤，这些难题还悬而未解。然而，腔内治疗的动机是能够使移植物进入真腔，或者通过球囊扩张和隔膜支架来保证假腔血供。在处理假腔引起的动脉瘤扩大问题上已经有了短期的成功经验，降主动脉近端部分看上去有假腔扩大的倾向，在此植入移植物常常可以覆盖原发撕裂口。尽管隔膜开窗术常常在膈肌水平或者在内脏动脉开口附近的远端进行，但一小部分患者中近端动脉瘤样扩张的假腔可以血栓化，而血栓远期能否静止还不知道。
关于主动脉夹层使用支架型人造血管修复术的手术指征目前尚无定论，Nienaber等人提出的支架型人造血管修复术的指征得到较为广泛的认可：①近端撕裂口与左锁骨下动脉开口距离﹥1.0～1.5cm；②主动脉夹层动脉瘤最大直径﹥5.5cm；③存在持续开放的原始内膜撕裂口；④存在假腔进行性扩张趋势；⑤反复发作性疼痛；⑥至少一侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血；⑦至少一侧髂动脉无夹层分离，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲等。
移植物放置过程中的医源性损伤不能低估。在急性期，假腔的外膜非常薄，一根细导丝也许就会穿破外膜带来灾难性的后果；同样，夹层隔膜也很脆弱，使移植物远端无法牢固地锚定。Dake在其个人交流文章中提到有某些病例出现诸如移植物远端固定部位隔膜的破裂，怀疑急性夹层隔膜容易发生侵蚀性损伤。甚至在无夹层病变的近端主动脉内放置移植物也会出现并发症，有报道在放置近端部分为裸支架的腔内移植物后主动脉弓横断面会形成假性动脉瘤，夹层的原发裂口会进一步撕裂到左锁骨下动脉开口，此时无法有效隔绝假腔，需要在左颈动脉远端的主动脉弓内再植入一段移植物，以遮蔽左锁骨下动脉开口。部分患者可因支架造成夹层逆向撕裂累及升主动脉，一旦出现需紧急剖胸行升主动脉（和弓部）人造血管置换手术。在保留左锁骨下动脉开口的问题上，Stanford中心的成功经验是设计一种左锁骨下动脉到左颈动脉的移位或者旁路，然后结扎左椎动脉近端起始部的左锁骨下动脉，防止从左锁骨下动脉到瘤腔的反流。另一种方案是使用带分支的腔内移植物以保留左锁骨下动脉，或者用日本学者Inoue设计的适合保留主动脉弓全部分支血管的移植物。(https://www.daowen.com)
近年来腹主动脉瘤腔内治疗的经验推动了腔内移植物的开发设计和使用的进步。例如：锥形的、可弯曲的、经导丝释放系统（直径小于20F）穿越扭曲的髂动脉几乎很少会失败；移植物近端的倒刺使近端锚定更加牢固。尽管复合式移植物较之单体式应用范围更广，但支架与支架之间的连接重叠所产生的压力也会容易产生后期的失败。成角区域所产生的严重压力作用于移植物使其结构趋于疲劳，而支架主体和外覆纤维织物间的移动会导致移植物破损，因此长期随访非常重要。Eurostar的数据库表明：大约每年有超过10%的患者需要再次治疗。原因在于动脉瘤囊是动态发展的，需要每年来随访观察，动脉瘤发展不停止和（或）体积不缩小就不能避免破裂。因此要定期随访来观察移植物锚定区域和动脉瘤腔的变化。在解剖学上需要足够的远近端瘤颈来固定移植物，但病变段主动脉上存在混乱的动脉分支，导致无法采用腔内治疗。另外只有相对较直的主动脉适合腔内治疗。在主动脉弓远端较近的位置植入移植物出现中风的概率比较大，这可能是导管在升主动脉和主动脉弓内操作引起的，严重者甚至导丝在动脉硬化的主动脉弓内操作也会产生少量栓子引发卒中。
随着介入产品的技术进步和更新换代，较小的外观轮廓、良好的弯曲性、容易导入和释放。手术时间的缩短、失血量的减少、住院时间、总的并发症和死亡率的降低，使得临床医师和患者有了更多的治疗选择。但这些预期的优点是否能够确定需要更深入的研究、更长久的随访观察。
有些学者报道了他们使用Talent、Excluder和其他自制移植物对B型主动脉夹层择期治疗的结果，大多数可以做到完全覆盖原发裂口，70%～80%的病例假腔完全血栓化，除了腔内隔绝术后综合征外，很少有其他并发症，而该综合征在4～7天内也可以处理。虽然B型夹层可以采取腔内治疗，但是哪些患者需要治疗，其潜在并发症的认识，远期疗效如何，需要获得更多的临床经验。
在治疗主动脉夹层这一疾病中腔内疗法还有其特殊的用途，大约有5%的A型夹层患者，其原发裂口位于左锁骨下动脉远端，然后夹层向升主动脉逆行撕裂。处理这类患者非常具有挑战性，因为常规的升主动脉修补手术并不处理原发裂口，置换近端降主动脉则不处理升主动脉夹层。而用腔内移植物覆盖原发内膜撕裂口可以同时治愈升主动脉和降主动脉夹层。Von Segesser等建议对降主动脉夹层并向升主动脉逆行撕裂的夹层患者的处理原则是处理病变严重段的主动脉。主动脉直径增大，心包积液，和（或）主动脉瓣膜功能不全的患者建议使用胸骨正中切口切除病变的升主动脉，必要时置换主动脉瓣膜和主动脉弓部血管。对于远端的夹层，伴有降主动脉扩张和/或有远端并发症，最好从侧胸部进行手术。而裂口部位非常远的升主动脉夹层，如果升主动脉几乎完整又相对较小，主动脉弓也比较小，假腔已经血栓化，则采用和B型夹层一样的处理方法，可以利用腔内疗法。Kato报道一组病例，10例A型夹层患者，原发裂口都位于降主动脉，9例在近端降主动脉真腔内放置Z形支架，1例放置在降主动脉中段，所有患者的原发裂口都被封闭，升主动脉假腔内完全血栓化，无操作并发症，经过平均20个月的中期随访未发现主动脉的破裂和动脉瘤形成。因此得出结论：通过仔细选择病例，对撕裂入口在降主动脉的主动脉夹层患者使用腔内疗法是安全有效的，可以代替常规的主动脉置换手术。
自Parodi开创腔内隔绝术以来，腔内血管疗法得到了迅猛发展并取得了鼓舞人心的结果，但这项技术仍然处于起步阶段。Dake和Nienaber的研究被认为是胸主动脉疾病腔内治疗发展过程中的里程碑。但腔内隔绝术仍有诸多问题尚未得到解决，如移植物的损坏和移位、内漏、支架造成的主动脉夹层逆向撕裂累及升主动脉以及腔内隔绝术的远期疗效等依然是这一领域没有得到解决的重要问题。随着材料和技术的不断进步，在不久的将来肯定会有设计更加完善的移植物，材料也会不断改进，操作步骤的优化可提高手术成功率。病例的选择以及术后长期或终生随访有助于腔内隔绝术不断走向成熟。
（吕忠俊）