（二）临床表现

（二）临床表现

1.症状与体征　患者多在术后数小时至数天内出现不同程度的左半结肠缺血表现。轻者出现腹痛、腹泻、黏液血便等肠激惹表现，伴有左下腹压痛。较重患者出现麻痹性肠梗阻表现。结肠缺血严重时出现结肠坏死，腹泻严重，伴有腹膜炎体征，实验室检查出现白细胞增高及中性粒细胞比例增加。

2.影像学检查　腹部平片检查可以发现肠管僵硬、肠壁增厚，立位可见气液平面，个别患者肠壁内或门静脉内有气体等非特异性改变。发生麻痹性肠梗阻时可以出现肠腔充气扩张以及气液平面。结肠镜检查是最确切的辅助检查手段，可以看到结肠黏膜表面的假膜、糜烂和溃疡，肠坏疽时则表现为黏膜黄绿色坏死样变。

（三）诊断

结合临床表现以及结肠镜检查，左半结肠缺血的诊断不难明确。

（四）预防

该疾病的预防重于治疗，正确防治腹主动脉重建术后并发的结肠缺血有利于患者术后康复，减少手术死亡率。术前正确评估结肠血液供应情况、术中维持血压稳定、仔细操作、并正确评估结扎肠系膜下动脉的安全性和认真观察左半结肠活力等措施对于预防术后结肠缺血的发生很有帮助。

1.术前动脉造影　术前动脉造影可准确地判断结肠血供的来源，对术后出现结肠缺血的可能性作出有益的评价。如果肠系膜下动脉的血液是从肠系膜上动脉通过结肠缘动脉弓流入，则术中结扎肠系膜下动脉不会造成结肠缺血；反之，结扎肠系膜下动脉会引起结肠缺血，手术中需重建肠系膜下动脉。然而，由于动脉造影有创并且造影剂具有肾毒性，所以不宜作为腹主动脉瘤患者术前的常规检查，仅在需要评价腹主动脉瘤周围血管关系时才应用。(https://www.daowen.com)

2.术中正确判断结扎肠系膜下动脉的安全性　腹主动脉瘤术中的大多数情况下需结扎肠系膜下动脉。为判断结扎肠系膜下动脉的安全性，在结扎前可先阻断肠系膜下动脉30分钟，仔细观察肠管的活性，若肠管出现缺血表现则应该进行肠系膜下动脉重建。但这种方法并不非常可靠，有时尽管术中观察结肠无缺血性改变，但术后仍会发生结肠缺血。

测定肠系膜下动脉的残余压力也可以对结扎肠系膜下动脉的安全性作出有效的判断。肠系膜下动脉压力﹥40mmHg时，则无需重建肠系膜下动脉。此外还可以利用Doppler超声仪检测肠系膜下动脉、结肠系膜内的血流以及阻断肠系膜下动脉前后结肠浆膜层的血流来帮助判断是否需要重建IMA。

3.术中注意事项　术中应当尽量保护肠系膜动脉侧支循环尤其是肠系膜动脉弓，保留足够的动脉交通支对于防止术后结肠缺血很重要。在允许结扎肠系膜下动脉的病例，应紧靠起始部结扎。如远离起始部，可能损伤肠系膜下动脉的左半结肠和乙状结肠分支及肠系膜血管弓。也可在切开动脉瘤壁后，在瘤壁内缝合肠系膜下动脉的起始部。破裂型腹主动脉瘤患者，在清除血肿时，要避免损伤肠系膜下动脉及其侧支循环。术中要密切监测中心静脉压、桡动脉压力，积极输血、输液，尽快、尽早纠正低血压，以免低灌注造成的结肠缺血。

（五）治疗

术中结扎肠系膜下动脉或髂内动脉后，如出现结肠缺血，可采用Carrel补片法在人工血管上重建肠系膜下动脉。如果在重建肠系膜下动脉后，肠管活力仍未恢复，则可在关闭后腹膜后（以免污染人工血管），行肠切除术。

腹主动脉重建术后出现轻度结肠缺血者，可行胃肠减压、肠道休息、肠外营养、应用抗生素、对症等保守治疗。应严密观察病情，当腹泻减少，可行结肠镜检查，如镜检显示肠缺血症状改善，可不必手术。如出现较严重腹泻，可行结肠镜检查，结肠严重缺血可表现为假膜、糜烂、溃疡，坏疽时则表现为黏膜黄绿色坏死样变。检查中一旦发现结肠缺血严重，应终止检查，以免发生肠穿孔。如出现血性腹泻和腹膜炎体征，则应考虑结肠缺血坏死，应立即行剖腹探查，切除坏死肠管，必要时行结肠造瘘术。在切除肠管时，应保护好后腹膜以免污染人工血管。术后除了严密监护以外，还要注意补充水电解质和能量，以及应用足量抗生素预防感染。

（封　静）