二、发病机制

肾动脉狭窄发生高血压的机制目前尚未完全阐明，一般认为，肾血流量减少导致肾缺血只是一个诱发因素。在直接测定犬肾血流量的动物实验中，发现轻度或中度缩窄肾动脉可以引起高血压，但在缩窄犬肾动脉的前后，肾血流量的减少仅为暂时性。还有研究发现，动物呼吸少氧的气体时，并不产生高血压；用静脉血灌注肾脏时，也不产生高血压。因此，肾的缺血、缺氧虽是促成RVH的因素，但应该还需要有其他的条件存在。在目前普遍公认的RVH的发病机制中，主要有以下几点。

（一）肾脏升压体系（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）

肾素分泌过量时，可以引起高血压，这已在动物实验及临床实践中得到证实。肾素是一种蛋白水解酶，具有不耐热和不可透析的特性。肾素本身不是加压素，必须与肝内产生的α2球蛋白（又称肾素激活素）所含有一种能被肾素作用的底物相结合而发生效用。当肾素作用于肾素底物的分子结构，使其在第10～11亮氨酸连接处断裂，释放出10肽成为血管紧张素Ⅰ（angiotensinI，AⅠ），AⅠ亦无升压作用。当AⅠ经过肺循环时，被转化酶在其分子结构第8～9位间断裂释放出8肽，成为血管紧张素Ⅱ（AⅡ）。AⅡ是一种强有力的血管收缩剂，其作用为：①直接使血管收缩；②经交感神经系统而间接收缩血管；③收缩输出小动脉而不收缩输入小动脉，从而增加肾小球压力，减少钠排出；④刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。

AⅡ在血循环中的半衰期仅数分钟，降解后形成小分子的活性产物氨基酸、二肽、三肽。因此，高血压的维持还需依靠肾上腺素和醛固酮的作用。AⅡ产生高血压一方面使细动脉收缩，增加周围循环阻力，另一方面通过醛固酮分泌的增加，促使钠和水的潴留，使细胞外液容量增加，继而形成肾素-血管紧张素-醛固酮系统（表9-1）。

表9-1　肾素-血管紧张素-醛固酮作用(https://www.daowen.com)

（二）肾脏降压体系（激肽释放酶-激肽-前列腺素系统）

1.肾脏激肽系统　激肽由肝脏的激肽原受肾脏产生的激肽释放酶作用转变而来。肾脏的激肽释放酶90%以上分布在肾皮质，而主要生成部位可能在肾小球旁体。激肽释放酶活性越高，催化激肽原水解和生成激肽越多。另外，肾脏还分泌激肽水解酶，可以破坏所产生的激肽。肾激肽有下列作用：①促进小动脉舒张，使外周血管阻力下降；②肾内小动脉舒张，肾血流量增加，改善肾皮质缺血；③促进钠水排出，水的排出比钠多，故尿渗透压下降。水钠排出增多导致血浆容量减少，使血液血细胞比容及血浆总蛋白浓度增高；④由于血管外周阻力下降及循环血量减少，使血压下降而有抗高血压作用。以上作用主要通过激肽促进前列腺素生成引起的，但其中也有一部分是激肽的直接作用。

2.肾脏的前列腺素　目前已检出的前列腺素有多种，在肾髓质中可以分离出来的前列腺素有三种，即PGE2、PGA2、PGF2a。在肾内PGA2的量较少，主要是PGE2和PGF2a。肾髓质中前列腺素的作用有：①肾动脉灌注PGE2可引起局部血管扩张使血流量增加；②前列腺素可使肾血流量重新分配，使髓质血流下降和皮质内层血流量增加；③PGE2和PGA2可引起肾入球小动脉舒张，使近曲小管周围毛细血管压力上升，从而使近曲小管对水钠的重吸收能力降低。可抑制肾小管细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，使细胞内Na+不易转运至肾小管周围液体中，影响肾小管对钠水的重吸收，从而出现利尿作用。PGE2还能抑制抗利尿激素而使尿量增加，促进钠钾水的排出。前列腺素还有拮抗儿茶酚胺的作用，但不能抑制儿茶酚胺的分泌。因此，激肽释放酶-激肽-前列腺素系统通过扩张小动脉，促进水钠排出，改善肾皮质血供，拮抗AⅡ等作用使血压下降。

3.去肾性高血压　是指肾组织没有功能时所产生的高血压，也可称为肾缺如性高血压或肾切除后高血压，肾脏除有抗高血压物质外，尚有调节体液、电解质的功能和排出体内升压物质的作用。临床所见高血压患者比正常人排出较多的水钠，而水的排出量又相对较多，体内钠比例反而增高。另外高血压的发生一般见于体内水分增加，失水后可使血压下降，大量输液后血压升高。肾组织大量减少可使动物对高盐饮食很敏感，双肾切除后高盐摄入可引起去肾性高血压。因此，肾组织完全丧失功能时，如同双肾切除一样，所发生的高血压显然与体液和钠平衡失调有关。另外，体内的升压物质因去肾后不能排出，积聚而使血压升高。