四、手术步骤

1.腋动脉-单侧股动脉旁路途径　如下所述。

（1）显露腋动脉：做一锁骨下切口，从胸锁关节外侧2cm开始，向三角胸肌间沟延伸5～6cm，与锁骨成角35°。

切开深筋膜，延胸大肌胸骨部和锁骨部之间分开胸大肌，显露胸锁筋膜。以腋动脉搏动做引导解剖该动脉，如果需要，可以直接切断部分胸小肌或自胸小肌喙突缘切断胸小肌。切开喙锁筋膜，在脂肪组织内显露腋动脉、静脉，动脉在静脉上方，向下拉至腋静脉，以利于腋动脉的解剖，动脉尽可能向内侧解剖游离，外侧游离必要时可切断胸肩峰动脉，显露游离的腋动脉4～5cm，绕以血管阻断带，以便有足够的长度进行阻断吻合。动脉切口尽量靠近胸廓出口，取血流动力学上良好的角度，以保证在上肢活动时动脉和移植血管之间不发生扭转和成角，或张力过大而撕破吻合口。分离时应注意避免损伤腋静脉和臂丛神经。

（2）显露股动脉：分离股动脉可在分离腋动脉同时或近端吻合口完成后进行，但如术前怀疑流出道存在问题，则应首先分离出股动脉进行探查。一般取沿股动脉行径纵切口，起电于腹股沟韧带上2cm，向下延伸至可充分显露股动脉、股浅动脉和股深动脉分叉处，分别加以游离，用阻断带控制。如腋动脉-双股动脉吻合，同法显露对侧股动脉。(https://www.daowen.com)

（3）建立隧道：从锁骨切口，使用隧道器经腋静脉后缘胸肌下间隙，斜向下外侧，沿腋中线在Scarpa筋膜深面做一隧道至第6肋，在隧道器顶端做一2cm横切口，再从此切口向下与腹股沟切口同法做一皮下隧道。对身体相对矮小和皮下组织疏松的患者，用长的金属隧道器就可直接做一连接锁骨下和腹股沟处切口的隧道。如腋动脉-股动脉吻合，利用隧道器在Scarpa筋膜深面建立股动脉股动脉皮下隧道。

（4）吻合人造血管与腋动脉：日前应用最多的是8mm口径，外有支持环的ePTFE人工血管。如行腋动脉双股动脉吻合，可采用带分叉血管或提前将8-70和8-40血管吻合好。静脉给予肝素0.5～1mg/kg，将移植血管通过隧道放入吻合部位，注意防止旋转和扭曲。10min后，轻轻提拉腋动脉，使其位于切口浅面，便于血管吻合，用血管阻断钳阻断腋动脉近、远端，向上翻转将动脉下缘转至前方，在腋动脉下缘做一2cm长纵行切口。人工血管一端预留1.5～2cm后剪成60°的蛇头状斜面，以保证移植血管不冗长，也不太紧而造成腋动脉扭曲。用5-0 Prolene线在其斜面的底部由外向内进针从腋动脉切口远侧由里向外出针，人工血管边距1mm，腋动脉边距1.5mm，针距1mm，行人工血管与腋动脉连续外翻端侧吻合。为了避免肩关节运动引起的动脉机械性梗阻，可以在吻合时有意识地将人工血管剪成蛇头状。

（5）吻合人工血管与股动脉：阻断腋动脉同时，另一组或两组人可阻断股动脉、股浅动脉和股深动脉血流后，在各分支汇合处股动脉前壁做一约2cm长纵切口，裁剪人工血管成合适的长度，将其远端剪成30°的蛇头状斜面，确保吻合口是移植血管直径的2倍以上。同上法做人工血管与股动脉吻合，吻合结束前，经一侧吻合口向不同方向放置细输液管，注入稀肝素水，将人工血管排气后暂时放松股浅动脉血管阻断钳，以冲出远端的血凝块，再阻断股动脉，放松腋动脉阻断钳，让腋动脉血流冲向股动脉，并使空气及残留血块彻底冲出，最后放松股动脉阻断钳，并迅速完成最后数针吻合。完成吻合后，观察移植血管和远侧血管搏动情况，仔细止血后，依次逐层缝合各切口。

2.腋动脉-双股动脉旁路途径　除了前面提到的腋动脉单侧股动脉旁路技术细节，解剖对侧股动脉，从耻骨上做一个皮下隧道，建立2个腹股沟切口之间的耻骨上交通，切口应该用手指认真的来完成剥离，而不是通过使用钳子，以避免意外穿透到腹腔或膀胱。完成纵向旁路移植后，用8mm PTFE人工血管按相同的操作完成对侧股动脉吻合。人工血管避免弯曲扭转通过隧道，特别是在两边的弯曲处。接下来，将血管钳从股动脉上移除，钳夹到刚过吻合口的人工血管上，使回流血液流入股动脉，这样可使血小板聚集在人工血管的缝线处，当撇下所有钳子时可减少出血，吻合口承受较高的血压。