一、病因

一、病因

栓子的来源非常广泛，包括：①心脏和血管系统内源性的附壁血栓，心房黏液瘤，动脉硬化性斑块，静脉栓子通过未闭的卵圆孔进入动脉循环的反常血栓等；②非心血管系统的内源性栓子，肿瘤瘤栓，羊水、脂肪栓塞等；③外源性栓子包括介入治疗的导管或导丝断裂，空气、子弹等外界异物进入动脉系统形成的栓子；④另有极少部分病例栓子来源不明。

尽管心脏疾病谱发生变化，心源性栓子仍是动脉栓塞的主要原因。

1.心源性栓子　心源性栓子是自发性动脉栓塞的主要原因，占所有病例的80%～90%，在过去50年中，心脏疾病谱发生显著变化，由风湿性心脏病为主渐向动脉硬化性心脏病转换，过去栓子主要来源于风湿性心瓣膜病的附壁血栓，而今动脉硬化性心脏病引起房颤或心肌梗死，心房或心室附壁血栓脱落是主要原因。动脉硬化性心脏病占心源性血栓来源的60%～70%，而风湿心瓣膜病变和瓣膜纤维化占30%～40%。

（1）心房颤动：是心源性栓子的主要原因。房颤与2/3～3/4的外周动脉栓塞病例有关。房颤患者血栓常在左心耳内形成，普通心脏超声难以探及此处血栓，食管超声也不易准确探及此处血栓。动脉硬化是房颤的主要致病因素，这也解释在风湿性心瓣膜病变日渐减少的情况下，动脉栓塞仍常见。

（2）心肌梗死：是仅次于房颤的心源性致病因素。心肌梗死致心肌纤维化，室壁瘤形成，导致心脏附壁血栓。Panetta及同事报道400例外周动脉栓塞病例中，心肌梗死占20%。前壁心梗易致左室附壁血栓。5%左室附壁血栓病例发生动脉栓塞。在需手术治疗的急性肢体缺血病例，心电图有变化的病例有较高死亡率。术前仔细分析心电图改变及心肌同工酶谱的变化，提示患者预后。心肌梗死病例后期发生动脉栓塞常表明左室壁瘤形成。

（3）人工心瓣膜：人工机械瓣膜置换术后，患者抗凝不充分或因种种原因停止抗凝后，常发生血栓。血栓常发生在人工瓣膜缝线周围，或在血流较慢的瓣叶交界处。(https://www.daowen.com)

（4）其他心源性血栓来源：心房黏液瘤，细菌或真菌性心内膜炎等是少见的心源性血栓致病因素。在没有风湿性和动脉硬化心脏病的年轻动脉栓塞患者，怀疑感染性心内膜炎可能。取出血栓作病理检查，当血栓中发现白细胞和细菌时，更应高度怀疑有该病可能。

2.非心源性栓子　非心源性栓子占动脉栓塞原因5%～10%。

（1）血管源性：①近端血管的动脉硬化性斑块脱落：动脉瘤如主髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤或锁骨下动脉瘤的附壁血栓脱落引起肢端动脉栓塞；②反常栓塞：常发生在肺动脉栓塞后，肺动脉高压引起右心室向左心室的反流，静脉系统的血栓从右心跨过开放的卵圆孔到达左心，引起动脉栓塞。

（2）外源性：非心源性肿瘤或其他外源性物质进入血管系统，常见原发性或转移性肺恶性肿瘤，易侵犯肺血管床和心脏。当存在肺动脉高压和右心向左心反流时，静脉系统内的肿瘤和异物也可致反常栓塞。

（3）医源性　心脏、血管手术及腔内血管诊断治疗，大大增加医源性动脉栓塞比例。Sharma报道45%动脉硬化性斑块栓塞是医源性，其中85%发生在腹主动脉、髂动脉或股腘动脉造影时，约15%发生在手术中。应用抗血小板聚集的药物，可降低血管造影时动脉栓塞发生率。

3.隐匿性　占5%～10%。随着诊断技术不断改进，隐匿性栓塞逐渐减少。有时急性动脉栓塞和血栓形成不易鉴别。在特殊人群如恶性肿瘤患者，应考虑高凝状态。