三、操作方法

1.麻醉。通常采用局部麻醉，多采用2%利多卡因10～15ml或0.75%布比卡因10～15ml，疼痛明显者并可结合静脉镇静药物。

2.患者的体位。健侧卧位最为常用，即健侧在下，患侧在上，呈90°侧卧，可以充分暴露整个患侧胸膜腔。也可选用仰卧位或俯卧位。主要依据病灶部位，选择入镜点，以易于操作及活检病灶为原则，且患者的体位在操作过程应保持相对不变。

3.胸壁切口的定位。胸壁切口的定位取决于胸腔内病变的部位。侧卧位者通常在腋中线与腋后线之间6～8肋间做一个1cm的切口。手术前应阅看患者的胸部CT，根据病灶部位适当调整入镜部位。仰卧位时，选锁骨中线第1～3肋间为入镜部位。俯卧位时多选用肩胛线紧邻肩胛骨第6～7肋间。

此外，在选择切口部位时应注意以下几点：①胸腔镜通道套管置于肋上缘刺破胸膜旋入胸腔，通道套管通常置入胸腔0.5～1cm即可。②避开胸膜粘连处，以防止操作时造成粘连带撕裂而诱发血气胸。③避开大血管和肥厚的肌肉层。

4.操作者的准备。操作者戴口罩和帽子，使用消毒液浸泡及洗刷双手，穿上手术衣，常规消毒胸壁切口部位的皮肤，戴无菌手套，铺置无菌洞巾或手术巾。

5.操作方法。(https://www.daowen.com)

（1）患者健侧卧位：常规消毒、铺巾。用利多卡因于切口插镜部位逐层浸润麻醉。持手术刀沿肋间隙切开皮肤1cm，用血管钳钝性分离皮下组织、肌层，并穿入壁层胸膜，置入胸腔镜通道套管，再置入胸腔镜。一般按照胸膜腔内、前、上、后、侧、下的检查顺序，右侧胸腔按照逆时针方向进行探查，左侧胸腔按顺时针方向进行探查。调整胸腔镜的深度及角度，逐一观察，保证保持镜下视野无遗漏区域。

（2）检查过程中应对脏、壁层胸膜进行仔细的观察，发现病灶时应判定其部位、分布、大小、质地、颜色、表面外观和有无血管扩张或搏动以及病灶有无融合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系等。

（3）在胸膜腔检查过程中，应保持受检查的胸膜腔成为一个可视的空间，即需使肺脏萎陷到一定的程度。对胸腔积液患者观察前应吸净胸液，尤其对隐蔽在后肋膈窦内的病灶更为重要。但抽吸胸液宜间断进行，并通过气体进出调节阀调节胸腔内压力，以保持两侧胸膜腔内压相对平衡，避免纵隔摆动。无胸腔积液的患者，则需使用充气机，根据检查需要和患者耐受情况，间断充气，保持胸膜腔内压力稳定。对观察到的病灶或可疑病灶应采取活组织标本。观察和采集活组织标本完毕后，对一些患者需向胸膜腔内注射药物，如抗癌药物、胸膜粘连剂等。此时，应尽量吸净胸腔内积液和积气，并在胸膜表面使用适当的局部麻醉剂后，将配制好的药物由内镜管道内注入。

（4）操作完成后，缓慢吸净胸膜腔内气体，待肺组织缓慢复张后，让患者呼气后屏气时将胸腔镜和套针一起拔出，部分患者需安置胸腔引流管。缝合肌肉和皮肤后，以无菌纱布覆盖切口并用胶布固定。

术中宜密切观察患者，给予血压、呼吸、心律和心率等生命体征监测；对有严重心肺功能障碍者，术中可用心电监护器和血氧监测仪观察心肺功能的变化，当动脉血氧分压或动脉血氧饱和度明显下降时及时予以纠正。