湿化疗法的临床应用
（一）湿化疗法的适应证
1.气道正常湿化功能受损。气管旁路如气管插管或气管切开患者，尤其是经人工气道机械通气者，上气道加温、湿化功能丧失，失去对吸入气体正常的湿化功能，湿化气体的负担仅由下呼吸道来承担，必然出现湿化不足。因此气管插管或气管切开患者是湿化疗法的绝对适应证。
2.气道水分丢失过多或气道水分供应不足。多见于高热、腹泻、脱水、过度通气等患者。相同的外界温度和湿度条件下，体温越高，丢失的水分就越多。腹泻与脱水者，因体内总体水分丢失过多，难以充分提供气道水分供应，削弱气道对吸入气体的湿化功能。对于脱水的患者在补液的同时也要重视气道的湿化。正常情况下呼吸道失水量为每小时8～12ml/m2体表面积，各种原因引起的过度通气都可导致呼吸道丢失的水分的急剧增加，也会影响对气体充分的湿化。
3.吸入气体干燥。氧气瓶中的氧气为干燥气体，吸氧时应给予必要的湿化，避免气道的损伤。寒冷干燥的环境中的空气难以被人体气道加温、湿化到生理需要的条件，尤其本身存在呼吸道、肺部疾患者，应给予相应的加温和湿化。可使患者呼吸感觉更舒适，并保护鼻、气道黏膜，以避免鼻和气道黏膜受损，预防鼻出血和上气道炎症发生。
4.痰液黏稠，不易排出，或咳嗽无力，咳痰困难。在慢性支气管炎、支气管哮喘患者，呼吸道内的分泌物受细菌感染的影响，其化学成分发生改变，黏稠度明显增高；当呼吸道的纤毛上皮长期受到慢性炎症的刺激或不可逆的损伤，发生难以恢复的病变，气道内的黏液纤毛系统功能降低，使分泌物不能及时排出而结痂；身体衰弱、营养不良、反应迟钝、昏迷、手术或神经肌肉性疾病等导致患者咳嗽反射消失或减弱，无力咳痰，痰液常常不易排出。及时给予湿化吸入气体，可湿化痰栓，稀释痰液，促进痰液排出，预防继发感染。
5.其他特殊应用。对于气道高反应性如一些支气管哮喘患者在运动、睡眠或呼吸冷空气时，可诱发喘息或气道阻塞。若将吸入气体湿化加温达20mg/L和23℃，可减轻气道阻塞性反应，给予吸入43.9mg/L，温度与体温相同的气体可消除支气管痉挛。低温冻伤者在复温过程中，提倡呼吸加热湿化气体，尤其患者通过人工气道呼吸时，加温湿化吸入气体疗效明显。
（二）气道湿化的标准
目前最佳的气道温度湿度还没有一个统一的标准，不同的机构推荐的标准也不尽相同，目前普遍认为：吸入气体到达气管隆突处时达到等温饱和界面（ISB，即37℃、AH=44mg/L、RH=100%）水平时是肺泡进行气体交换的最佳条件。吸入气体的温度接近体温，湿度也饱和，气道分泌物的性状及量才能维持正常，这时的纤毛清除能力也能最大。尽管如此，最佳标准仍然存在争议。实际临床上大多数学者把湿化效果大致归为三类：①湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰痂；听诊无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。②湿化过度：痰液过度稀薄，需要不断地吸引出；患者频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气管内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、血氧饱和度下降等。
（三）常用湿化器的选择
1.气泡式湿化器。即吸氧时所用的湿化瓶。吸入气体通过此种湿化器内的筛孔、多孔金属或泡沫塑料，被分散成细小气泡，增加气水接触面积和接触时间，提高气体的相对湿度。通常由于气泡太大，湿化效果比较差，在体温条件下，此种湿化程度极少超过40%，一般适用于低流量（1.5～5L/min）给氧。需要注意的是应及时添加水（最好是蒸馏水），但不要超过刻度线，以免由于气泡的搅拌使水溢入管道。筛孔也要经常清洗，以免水垢阻塞。
2.加热湿化器。通过电热装置增加水温以使水分蒸发，再由流经水面的气流将水蒸气输出。此种湿化器能使湿化后的气体相对湿度达到100%。通常适于气管插管需要机械通气的患者、哮喘患者以及需要高流量（60～100L/min）送气系统（如CPAP）的患者。尤其存在肺分泌物黏稠、黏液栓或气管插管内有痰痂形成时应选用加热湿化器。加热湿化器对高低流量的通气均适合，其缺点是蒸汽在输送过程中，随着温度下降而形成水滴，同时由于水蒸气的颗粒比较大，吸入后大部分沉积在上呼吸道和气管黏膜，不容易深入支气管以下部位。(https://www.daowen.com)
3.热湿交换器（HME）。又称“人造鼻-嘴-咽”，是模拟人体解剖湿化系统制造的替代性装置。人工鼻有主动人工鼻（A-HEM）和被动人工鼻（P-HEM）。人工鼻是模拟人体解剖系统的机制，可截留呼出气的热量和水分，在下一次吸气时将截留的热量（＞35℃）和水分（RH=100%）再次返回呼吸道。P-HME简单、安全（没有电和热的危险）、轻便、价格低廉，也相对避免了湿化不足或过度的情况。但是它不能额外提供热量和水分，不适于原本就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物潴留的患者和因通气需要而撤机困难的患者。有报道表明被动人工鼻在无创气道插管时存在增加死腔、动脉血PaCO2和呼吸作功的不良反应。因为被动人工鼻不能提供额外的温湿度，而主动人工鼻能改进被动人工鼻的一些不足之处，在常温和低温下都能提供足够的温湿度。但是目前还没有广泛应用于临床。将呼出气中的热量和水分收集并利用以加热和湿化吸入的气体。主要用于人工气道或机械通气的患者吸入气体的湿化。
4.雾化器。喷射式雾化器和超声雾化器均可应用于湿化气道。
（四）常用的湿化剂
湿化剂虽然没有特殊的溶解黏液的作用，但是可增加吸入气体湿度，具有湿化支气管分泌物和润滑支气管壁的作用。
1.蒸馏水。是低渗液，可通过细胞膜进入细胞内，因此蒸馏水不但可以湿化黏稠的痰液，而且能够湿润气道内的细胞。但过量应用会增加气道黏膜水肿，导致气道阻力增加。
2.生理盐水溶液。为等渗液，可小剂量（3～5ml）、短时间应用。因为经过数小时雾化后，生理盐水将变为高渗性液体而刺激呼吸道黏液细胞，所以一般生理盐水不用于长期超声雾化器吸入
3.高渗盐水溶液。主要用于诱导痰液产生，促进排痰，尤其是对咳痰量少的COPD患者。高渗盐水溶液的渗透压远远大于呼吸道黏膜细胞内的渗透压，易于将黏液细胞中的液体吸出，稀释痰液使其便于咳出，对于痰液黏稠不易排出的患者有明显的效果。清晨超声雾化吸入5%高渗盐水20ml，还便于取得痰标本。
4.0.45%盐水。吸入气体在气道内要经过再浓缩的过程，之后浓度升高，往往会刺激支气管黏膜，而0.45%盐水的浓度在浓缩之后正好接近生理盐水，对支气管无刺激，临床上常用于支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化等有较多黏痰而又难以咳出的患者。实际医院在操作中大多选择0.9%生理盐水外加抗生素（如庆大霉素）加糜蛋白酶等。但也有人主张用低渗盐水来替代等渗盐水。这主要是考虑到盐水进入呼吸道温度较高并有气流的存在，使得盐水易形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。然而0.45%经蒸发会接近0.9%的等渗盐水，对呼吸道无刺激。更有人观察认为：使用生理盐水作为湿化剂不仅不能起到稀释痰液的作用，反而更易引起支气管阻塞和感染。
5.碳酸氢钠。在一组201例各种原因需进行机械通气的病例中，分A组102例，B组99例。A组采用2.5%碳酸氢钠作湿化剂，使用量及使用时间根据痰液的黏稠度而定。痰液黏稠度的判别方法：Ⅰ度（稀痰）。痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咯出；吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度黏痰）。痰的外观较上度黏稠，需用力才能咯出；吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度黏痰）。痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咯出；吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有人量痰液且不易冲洗。该组临床结果：A组1例窒息7例感染；B组7例窒息15例感染，表明2.5%碳酸氢钠的气道冲洗法优于传统的生理盐水法。也有在以非重症患者的研究表明：2.5%碳酸氢钠作为湿化液的效果要优于传统生理盐水。
（五）吸入气体进入气道不同部位时湿度温度选择
正常情况下由于呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体在呼吸道的不同部位的温度湿度是不同的。湿化治疗时也应符合这个生理特点，根据不同的进气部位选择不同的吸入气体的温度和湿度。如果采用低流量的鼻导管或鼻罩吸入气体时，进气部位在鼻咽部，可选择温度22℃，相对湿度100%的气体；对于采用面罩或插至鼻咽的鼻导管吸气时，进气部位在口咽部，使鼻腔对气体的加温和湿化作用减弱或消失，温度可稍高一些，选择温度29～32℃，相对湿度100%；而气管插管、气管切开及机械通气者，上气道的加温湿化功能丧失，气体直接进入了下呼吸道，吸入气体的温度应较高，选择温度37℃，相对湿度100%的气体为佳。