一、胸膜腔穿刺术
胸膜腔是壁层胸膜与脏层胸膜之间的一个密闭空隙。胸膜腔穿刺术常用来检查胸腔积液的性质，分辨细胞成分与可溶性成分，明确诊断；抽液或抽气减压，缓解症状；或胸膜腔内局部给药治疗等。
（一）适应证
1.大量胸腔积液或创伤性血胸，血气胸影响呼吸、循环功能而引起心慌、胸闷、气促、呼吸困难等压迫症状者。
2.胸腔积液或胸膜、肺部疾病原因不明，需抽取胸腔积液检查鉴别胸腔积液性质并做细胞学检查，协助诊断及鉴别诊断者。
3.脓胸患者抽脓及注药治疗者。
4.气胸肺压缩达20%以上者，尤其是肺功能较差患者。抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。
5.需胸腔内注入药物进行治疗者。
（二）操作步骤
1.操作前向患者说明穿刺的目的，消除患者顾虑和紧张情绪，使其能积极配合。对于过度紧张者，可于术前半小时应用安定10mg或可待因0.03g镇静止痛。
2.嘱患者坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。病情较重不能坐起者，可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
3.穿刺点的选择依据疾病的不同也各不相同。胸腔积液时穿刺点取积液量最多的部位即胸部叩诊实音最明显、语颤消失及听诊呼吸音减弱处，一般常取腋后线至肩胛线第7～8肋间隙，有时也选腋中线第6～7肋间隙或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液及少量积液者，可结合X线或超声波检查定位或在超声引导下穿刺。确定的穿刺点可用蘸甲紫的棉签标记在皮肤上。气胸患者应参照胸部透视或X线胸片结果，选择积气最多处，一般情况下无胸膜粘连者可选取第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，或腋前线第3肋间，也可在腋中线第3、4肋间，便于患者床上活动。如为张力性气胸，患者病情危急，来不及进行胸透或X线片检查时，可按照上述部位直接诊断性穿刺。
4.按照无菌操作常规碘酒、酒精消毒皮肤，消毒范围直径应大于2.5cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因或1%普鲁卡因进行局部浸润麻醉。在选定的穿刺点皮内注入0.3～0.5ml局麻药液形成皮丘，然后沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进，边进针边推药，进行局部麻醉深达至胸膜。预计接近胸膜时麻醉要充分。用药量2ml，少数3～4ml。直至有落空感时可轻回抽，如果抽出液体或气体，证明已经进入胸膜腔内，记住进针方向及深度后拔针。
5.注入局麻药后须等待1min，然后术者以左手食指与中指固定并按压紧绷穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，进针深度与局麻注射器针头进入深度相近。当针锋抵抗感突然消失时，提示进入胸膜腔，此时接上注射器，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手可用止血钳协助固定穿刺针，以防止针刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。临床中经常用较粗的长针头代替胸腔穿刺针，针座后连接一段胶皮管，穿刺前用血管钳将胶皮管夹紧，穿刺针进入胸腔后接上注射器，再松开止血钳，抽吸胸腔内积液或积气，抽满后再次用止血钳将胶皮管夹闭，取下注射器，将液体注入收集器中，以便计量和送检。注意每次取下注射器前一定夹闭胶管，防止空气进入胸腔。完成操作后拔针，以无菌敷料覆盖，稍用力压迫穿刺点后，胶布固定。
对于气胸患者，在穿刺针进入胸腔后，可连接气胸箱。不但可以抽气，还能测定胸腔内的压力。正常胸内压在功能残气位为-0.25～-1kPa，单纯气胸的胸内压多为负压或比正常压力稍高，但仍在大气压以下；交通性气胸患者呼气末胸内压多与大气压相同；张力性气胸患者的胸内压明显高于大气压。
（三）临床应用
1.胸腔积液。正常情况下，胸膜腔内仅有少量起润滑作用的液体，为5～30ml。但这些液体也不是固定不变的，正常成年人每24h会有500～1000ml液体由壁层胸膜产生，同时又不断地被脏层胸膜吸收，这些液体的产生和吸收处于动态平衡。当各种原因破坏了这种平衡，导致胸膜腔内液体增多，就会出现胸腔积液，引起胸闷、气短、呼吸困难等症状。当大量胸腔积液时，进行胸膜腔穿刺抽液是缓解症状最有效的方法。一般为明确病因的诊断性抽液量50～100ml即可；如果是为缓解症状的减压抽液，首次一般不超过600ml，以后每次不超过1000ml，且速度不宜过快，以免引起“肺复后肺水肿”。(https://www.daowen.com)
对于结核性胸腔积液，尤其胸腔积液量在中等及以上者，吸收缓慢，而及时穿刺抽液不但可迅速缓解压迫症状，还能促进胸腔积液的吸收，减少纤维素沉积和胸膜粘连、胸膜增厚的发生，减轻全身中毒症状。可根据病情每周抽2～3次，直到积液基本消失。由于胸腔内注入抗结核药物及激素无肯定意义，并且口服抗结核药物后，在胸液中的药物浓度已经足够，因此目前不主张常规胸膜腔注入抗结核药物。
对于细菌性胸腔积液或脓胸，在早期应用敏感抗生素治疗，少量的胸腔积液可自行吸收，积液多时应穿刺抽液减压，助手可用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验，寻找病原菌及敏感抗生素。如果是脓胸，每次尽可能将脓液抽净。脓液稀薄并且液体量不很多时，可每天或隔天抽液1次。如果脓毒症状明显，脓液量多，涂片镜检找到大量细菌者则应及早肋间插管进行胸腔引流，每日用注射器从引流管抽脓液，亦可通过吸引装置排脓，使脓液迅速排出。如果脓液较黏稠，可用生理盐水或2.5%～5%的碳酸氢钠溶液低压冲洗脓腔，直到流出液不再混浊，并注入适当抗生素，但有支气管胸膜瘘者禁忌。一般引流治疗后，脓腔明显缩小，每日抽出脓液量小于50ml，中毒症状减轻或消失时可拔管。对于急性大量脓液的脓胸并发支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘、或急性腐败性脓胸者，应紧急作插管引流，以尽快排出脓液，防止窒息和炎症向他处扩散。
对于恶性胸腔积液患者，由于胸腔积液中的肿瘤细胞数量很少，所以怀疑肿瘤时，一般诊断性送检的胸腔积液量稍多，以200～500ml为宜。胸腔穿刺抽液虽然可改善压迫症状和血流动力学障碍，但是由于恶性胸腔积液生成很快，单纯的抽液对于肿瘤引起的胸腔积液效果有限。对于恶性胸腔积液，一般不主张将抗肿瘤药物在胸膜腔内注射进行特异的化疗，但对于全身化疗效果不佳，或原发胸膜肿瘤患者可考虑在胸腔内注入抗癌药物进行局部化疗，常用药物如氮芥、顺铂、阿霉素、丝裂霉素等，可每周1次，来杀伤肿瘤细胞，同时产生的化学性胸膜炎可导致胸膜粘连，减缓胸腔积液的产生。当通过治疗胸腔积液量明显减少时，可注入粘连剂，促使胸膜粘连，减少渗出。常用的粘连剂为四环素、米帕林、滑石粉等。注意注入粘连剂后嘱患者向各个方向转动体位，以使药物与胸膜广泛接触，有效粘连。
2.气胸。正常情况下，胸膜腔内无气体存在。由于肺组织弹性回缩作用，在胸膜腔内形成一个负压，即低于大气压。当各种原因导致胸膜破损，气体就会进入胸膜腔，造成气胸。少量的气体可被自身吸收。一般24h可吸收总气体量的1.25%。如果气体过多不能很快被吸收，就必须进行胸膜腔穿刺。尤其是症状明显或肺功能较差的患者，穿刺抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。每次抽气一般不超过1L。
抽气的具体方法有以下几种：①注射器直接穿刺抽气法，是紧急情况下，最简单的排气方法。②气胸箱抽气法，适用于大多气胸患者，可观察抽气前、后胸膜腔压力和抽气量。在胸腔压波动范围不大（0～-0.2kPa或0～-2cmH2O）时，抽气量不限制，比较安全。③胸腔插管水封瓶闭式引流，可连续排气，适于张力性气胸、交通性气胸、血胸、血气胸、脓胸、脓气胸等。必要时可加持续负压促进排气。
（四）禁忌证
病情危重者；有严重出血倾向者；严重肺结核、肺水肿者；皮肤感染者；带状疱疹者等，均不宜行胸腔穿刺术。
（五）注意事项
1.穿刺点准确，必要时可由X线或超声检查定位。患者的体位正确，嘱其在穿刺时不可自行变动体位，不要说话、咳嗽、深呼吸等。
2.穿刺针沿肋骨上缘垂直于胸廓球面进针，避免损伤肋间神经和血管。尤其老年人肋间动脉扭曲，更容易受到损伤。另外应避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤横膈或穿透横膈损伤腹腔脏器。
3.操作中注意密切观察患者反应，如果出现头晕、心悸、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、晕厥等胸膜反应表现，多由于血管迷走神经反射引起，应立即停止操作，让患者平卧，密切监测患者生命体征，必要时给予肾上腺素0.5～1mg皮下注射等相应处理。1次抽液不可过多过快，以免发生“张力性肺水肿”。
4.严格无菌操作，避免污染患者和标本。
5.胸腔积液中的各种细胞易自溶而被破坏，所以，应及时制成涂片，使其被固定，并尽快（最多不超过1h）送检病理科。渗出性胸腔积液常易凝固，必要时应先在盛器内加少许肝素，可起抗凝作用。
6.穿刺抽液时要防止空气进入胸腔，以免造成医源性气胸。
7.需胸腔内注药时，在抽液后接装有药液的注射器，回抽胸液与药液混合再进行注入，以确保注入胸腔内。
8.术后监测患者的呼吸、血压、脉搏等，如患者有不适，及时处理。