经支气管的Nd-YAG激光治疗
（一）内窥镜激光治疗的原理
目前多数医院用于治疗的激光有3种，分别是CO2激光、Ar+激光和Nd：YAG激光。这些都属于高能量激光，可用于治疗各种实体肿瘤及体表的血管性病变。由于CO2激光尚未有合适的光导纤维耦合，无法通过内窥镜活检孔道，故只能作体表治疗用。Ar+激光和Nd：YAG激光可通过石英光导纤维传导能量，可在内窥镜直视下治疗气道内病变。前者虽也能气化和凝固组织，但其穿透组织深度不如Nd：YAG激光，若单纯用其热效应，一般不选用Ar+激光。Nd：YAG激光的波长1.06μm为远红外光，也是不可见光。其穿透组织深度大，能直接凝固或气化增生阻塞的组织，适于于纤维内窥镜下使用。本节重点介绍Nd：YAG激光经纤支镜治疗气道内病变的应用。
当激光照射生物组织时，可出现吸收、反射、传导和扩散4种现象，这些现象被称作激光的生物学效应。激光照射到组织以后，必须被组织吸收方能产生生物学效应，如果激光被反射到组织以外或穿透过组织，则不会出现生物学效应。所谓扩散是指激光进入组织后产生效应的容积，例如Nd：YAG激光照射组织时，反射也多，穿透也深，扩散也大。CO2激光则反射少，穿透组织表浅，很少扩散；Ar+激光则居中。Nd：YAG激光通过水而无明显吸收，但在其作用的活体组织中，光束被部分反射，部分向深部散射。当局部所产生热量足以使细胞蛋白凝固时，进入深部的光束即减少。组织干枯后，即继以碳化和汽化。由于Nd：YAG激光对组织穿透较深，在治疗时必须掌握好光纤末端与病变的距离、照射功率和照射时间，防止击穿管壁。
当具有相当强度的激光照射一适当的吸收表面——活体组织时，光能可转化为热能而产生一系列组织变化（表10-6）。组织温度上升至45℃时，可出现水肿、充血和细胞死亡；上升至60℃时可出现蛋白凝固。当组织温度上升到100℃时，组织内水沸腾，出现气化，更高温度可导致组织碳化。
表10-6 温度与组织改变
经支气管镜Nd：YAG激光治疗，主要是利用激光的热效应，使组织凝固、气化达到消除病变的目的。通常较低功率时，可使毛细血管和小血管收缩，立即出现机械性血管闭塞，如温度升高至水的沸点，则可见照射的病变组织一方面似水一般沸腾冒烟，另一方面出现气化，而病变组织则呈黑色碳化。
（二）适应证
原则上只要支气管镜能见到的气道内阻塞性病变，以及各种原因引起的气道狭窄，用光导纤维能对准，便于操作的部位，例如气管、隆突、主支气管、中间支气管、叶支气管开口处，以及某些段支气管开口等部位的病变均可用激光治疗。由于Nd：YAG激光对大血管有高效凝固作用，故大咯血患者，如其出血来源能由支气管镜窥悉，则此型激光不失为一卓越的姑息性处理工具，这类患者出血停止后，可因气道畅通而使再次发生血液溢流和血块梗阻的概率减少。
（三）方法
常规表面麻醉，术前15min注射阿托品0.5mg、哌替啶（杜冷丁）100mg，插入纤支镜至病变处。使用国产Nd-YAG激光机，最大功率100W，波长1.06μm。将石英光导纤维经纤支镜活检孔道插入，伸出镜端0.5～1.0cm，对准并距离病变0.3cm照射激光。照射一般从病变顶部中心开始，向下向外扩展，接近管壁1～2mm时，应停止照射，防止击穿管壁引起穿孔出血。照射后即可见病变组织变白、气化，变为黑色碳化，并逐渐缩小，管腔扩大，剩余少量病变，由于照射过程中的热传导作用，可以几天后自行脱落。为安全起见，除较小病变外，以分次照射为宜。一般治疗2～3次，个别10次以上。激光照射功率20～30W，个别40W，照射时间通常累计5～10min，两次治疗间隔1～2周。
（四）各类病变的激光治疗
1.气管、支气管肿瘤。
（1）恶性肿瘤：一般用于失去手术机会或肿瘤晚期病变阻塞大气道造成呼吸困难者。Nd-YAG激光治疗可打通阻塞，改善通气，立见功效。但常于术后3～6个月复发，故属姑息性治疗。可以重复多次治疗，对延长肿瘤阻塞大气道患者的生命有一定的作用。对肿瘤初治者，先以激光气化去除气道内的肿瘤。残余的肿瘤，再配合放疗、化疗，则可取得更好的效果。另外，对放疗化疗不敏感的低度恶性肿瘤，如支气管类癌、腺样囊性癌等，激光治疗也能取得较好的效果，类癌甚至可能获得与手术治疗相同的效果。
（2）良性肿瘤：平滑肌瘤、错构瘤、软骨瘤、血管瘤、神经纤维瘤等良性肿瘤，因病灶多为单发性，且阻塞远端的气道，局部病变一旦去除，通气功能即刻恢复正常。所以国内外学者一致认为，激光治疗对良性肿瘤效果极好。有人认为，激光治疗气道良性肿瘤基本可以代替手术治疗。
2.肉芽肿性病变。
（1）异物性肉芽肿：如肺叶切除后，支气管残端或吻合口线头裸露并发肉芽组织增生，激光气化治疗，可当即将线头和肉芽组织去除。另外，随着呼吸机在呼吸衰竭患者的广泛应用，一种医源性气管疾病——肉芽肿，可阻塞气管套管发生呼吸困难，激光治疗可打通阻塞，改善通气，挽救生命。(https://www.daowen.com)
（2）炎性肉芽肿：往往在慢性化脓性炎症基础上形成肉芽组织增生，病程长，瘢痕较多，管腔扭曲变形，且阻塞部位以远的肺组织功能不全或丧失，故激光治疗效果较差。
3.淀粉样变。淀粉样变常环绕气管、支气管壁弥漫生长，引起气道阻塞甚至发生窒息。Nd-YAG激光可去除较大病变，通畅管腔，改善通气，反复多次治疗，可延长患者生命，提高生活质量。由于淀粉样变属于蛋白质代谢异常，术后易复发，故激光气化仍属姑息性治疗。
4.气管支气管狭窄。通常由气管插管或气管切开等医源性因素引起，亦可由慢性炎症引起黏膜肥厚和管壁纤维化所致。呈纤维隔膜样向心性狭窄者，病变起自黏膜或黏膜下层，软骨环未受破坏，激光治疗效果好；而对瓶颈样狭窄及外压性狭窄基本无效。
5.其他。
（1）气管支气管异物：尤其碎骨片、塑料物品等，常嵌于支气管管口处，给钳取异物造成很大困难，有的甚至须开胸取异物。可利用Nd-YAG激光先将异物气化切割，使之分割成小块后再嵌铗取之，则异物很容易取出。
（2）气道内止血：当降低Nd-YAG激光功率时，则有明显的组织蛋白凝固作用。激光的这一特性，可用于气道内止血治疗，例如肿瘤表面坏死出血、支气管镜活检后出血以及气管切开后的大出血。
（五）注意事项
1.内窥镜激光治疗前，必须仔细检查光纤，保证没有损伤、折断、漏光处；最好装一同轴的He-Ne激光管使光纤末端发生红色指示光。使用激光治疗时，若看不到红色指示光，指示光导纤维折断或有故障，应立即停止治疗，查找原因。否则，激光可从折断处发出，穿透内窥镜，烧毁纤维支气管镜。
2.术中应避免同时吸氧，以免发生气道内燃烧。
3.应及时清除光纤末端黏着的分泌物，否则会减低激光发出的功率。
4.激光治疗应同时进行持续负压吸引，随时吸除气化产生的烟雾，以免刺激患者咳嗽及污染镜头，影响视野，不利于操作。
5.应及时取出治疗中产生的焦痂，可用大号活检钳随时钳除，露出组织创面，然后再照射，这样反复进行，可加强治疗效果。
6.对气管、隆突或双主支气管等大气道阻塞伴呼吸困难者，激光治疗应特别慎重，术中应注意：①气道阻塞者，先以较大功率，集中气化于一点，力争短时间内贯通，患者呼吸困难亦可马上有所改善，否则会加重呼吸困难，发生窒息。②双侧主支气管均有病变者，应先治疗阻塞严重的一侧，另一侧保障必要的通气。③尽可能多地去除病变，充分扩大狭窄口，使口径至少比术前增加1.5倍以上，以免术后组织水肿引起更严重的呼吸困难。
（六）并发症
1.穿孔出血。Nd-YAG激光治疗气道内病变最严重的并发症是击穿管壁大出血死亡。国外报道手术死亡率为0.35%～2.5%，尤其使用大功率（＞80W）时，易造成穿孔，而较低功率（＜50W），则出血并发症很少发生。由于各种肿瘤的血管情况无法预计，如果过于热烈求治，未先对其血管组织认真凝血，即求迅速达成肿瘤的汽化，易致出血，另一要点是洞悉肺和纵隔解剖，特别是大血管与气管支气管树的亲密解剖，可减少出血。
2.心血管系统。严重心动过缓、心脏停搏和心肌梗死。
3.阻塞性肺炎。术后局部组织水肿造成管腔阻塞引起继发感染。一般经抗生素治疗均能恢复正常。