慢性阻塞性肺疾病的康复
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成为全球重要的公共卫生问题，目前居全球慢性病死因的第4位。世界卫生组织和世界银行公布，至2020年COPD将成为第五大疾病经济负担。调查发现，40岁以上人群COPD患病率达8.2%，其中女性为5.1%，男性为12.4%。药物疗法是COPD的基本治疗措施，而综合肺康复在COPD非药物治疗中发挥重要的作用。早在20世纪60年代COPD的康复治疗就已开始，多年来的随机、对照临床研究已经证实，康复治疗能抑制痰液产量，增加痰液的清除。
康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者可以改善其活动能力，提高生命质量，这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸、避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌训练，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。肺康复不仅仅是肺功能的康复，它是一个整体的康复过程，包括肺功能康复、运动能力康复、心理行为康复以及回归家庭社会的康复等诸多方面。研究证实，肺康复是促进COPD患者康复最有效的措施之一。
慢性阻塞性肺疾病的康复治疗：
1.胸部体疗（CPT）。为了给肺病患者制订有效的体疗计划，必须对肺功能试验和正常人、患者的呼吸功能机制有良好的认识。呼吸训练包括各种放松技术，这些技术成为呼吸再训练的基础。这些训练是吹笛样呼吸、头低体位和前倾体位、缓慢呼吸、膈肌呼吸、吸气后屏气。其他减少呼吸肌疲劳的训练是呼吸肌耐力训练，这种训练是抗阻吸气训练。
（1）吹笛样呼吸（缩唇呼吸）：将嘴唇缩成吹笛状，使气体通过缩窄的口形徐徐呼出。缩唇程度以不感费力为适度，一般经鼻吸气，时间为2s，呼气时间为4～6s，逐渐延长至10s或更长为好，每次练习10～15min，每日练习数次。
吹笛样呼吸可使气管内压力升高5cmH2O，减轻了支气管的过早关闭，减少了残气量，增加了气体交换时间，增加了氧气交换的压力。
（2）膈肌呼吸（腹式呼吸）：为了增大横膈的活动范围，进行深而慢的呼吸。首先应放松全身肌群，特别是紧张的辅助呼吸肌群，包括上胸部肩带肌和颈部肌群。这种放松有利于消除紧张情绪，减少不必要的氧消耗。呼气时要使腹部下陷，腹肌收缩，增加腹压，使放松的膈肌上抬幅度加大；吸气时要鼓腹，腹肌放松，尽可能减少腹压，从而减少膈肌收缩时的阻力。每次10～15min，每日2次。
膈肌呼吸可相对减少生理无效腔，增加潮气量及肺泡通气量，提高气体交换率。并能提高肺的伸缩性。膈肌的活动幅度每增加1cm，可增大肺通气量250～300ml。呼吸深而慢，使呼吸频率减少，每分通气量可能减少，但每1次通气量和肺泡通气量增加；提高了呼吸效能，可纠正过度通气；还有利于气体交换，提高动脉氧饱和度。
（3）吸气后屏气（气体交换技术）：取坐位、卧位或侧位，姿势自然，全身心放松，缓慢深吸气呈最大肺容量后屏气，开始屏气2～3s，逐渐增加至10s，然后缓慢呼气，应通过缩唇完成。连续10～20次，每日数次，至少早晚各1次。
本法有利于减少微小肺不张，气体可在较少通气的肺区进行交换，增加气体交换时间。
（4）呼吸肌训练：呼吸肌无力常是呼吸困难和运动能力低下的原因之一，通常认为通过呼吸肌训练（ventilation muscle training，VMT）可提高呼吸功能，从而具有减轻气短、气促程度及改善运动耐力的可能。有2种主要VMT的方法，持久深快呼吸法和抗阻吸气法。前者常需专用装置，体积较大，只在有条件的医院进行，后者则为可携带的小型设备，即一般所说的VMT。对慢性肺疾病患者的VMT训练评价，有吸气肌力、最大吸气压、运动能力（6min步行距离）、呼吸困难等级以及全身健康状态等。
（5）呼吸肌放松：呼吸肌负荷的相对增加即可导致很多患者呼吸肌疲劳和衰竭。呼吸肌训练和休息放松交替配合是康复的基本原则。在过度疲劳前，血碳酸过高表明患者在强化训练前需要呼吸机辅助或休息。用辅助通气装置或经口、鼻间断正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）。
2.痰液排除。分泌物排除是非常主要的，它可减少呼吸功，有助于控制感染，防止肺不张。为了使胸部体疗更有效，必须给予化痰剂，包括痰黏液溶解剂、支气管扩张剂、表面活性剂、黏膜调节剂，黏膜调节剂可减少分泌痰量。分泌物排除技术包括体位引流、手法或器械胸部叩击和胸部震动、器械气道震动、刺激呼吸（incentive spirometry）和增加咳嗽功能的各种方法。这些方法包括控制咳嗽，控制不住的咳嗽可导致气道塌陷、支气管痉挛及晕厥。在手法辅助呼吸时，患者吸气后，按压腹部，并与上气道的开放和关闭协调一致。假如需增加呼吸深度，可使用间断正压呼吸（IPPV）或舌咽式呼吸（GPB）。当其他疗法引起分泌物增加并不可耐受时，连续咳嗽中加用正压呼气（PEP）面罩。自动排痰（AD）是一个分泌物排除技术，这一技术由潮气量水平呼吸、控制的呼气流速、连续咳嗽（huff coughing）组成。
（1）体位引流：体位引流是合理应用体位引流气管支气管肺叶内分泌物。其原则是使患者肺部位于高处，引流支气管开口向下，利用重力原理，使肺、支气管内分泌物引流至气管咳出。对于慢性支气管炎的患者，病变大多位于中、下肺叶，引流时需头低足高位，也可采用侧卧位。同时配合深呼吸或腹式呼吸，以及手法或机械胸部叩击和震动，加强引流效果。引流中和引流后加强咳嗽排痰，必要时可以吸痰。通常每日2～4次，一个部位引流时间每次5min。
在实际引流过程中，身体倾斜度应视患者耐受程度及分泌物的量而定。引流过程中，如有心悸、气促等症状，应立即停止。
（2）手法治疗：用手或通过机械装置敲击或拍打，震动胸部，以松动支气管分泌物，是帮助患者排出支气管分泌物的有效办法。通常手掌称空心状，亦称“窝心空心拳”，叩击30～40次，由胸至背，由上而下，轻轻拍打，然后将手掌置于病灶相应的体表部位，于呼气相采用颤摩法，对老年人或卧床不起的人更为适用，且还需翻身、吸痰等措施。
（3）训练有效咳嗽：咳嗽是一种反射动作，当呼吸道黏膜上的感觉器受到机械的或化学性的刺激，可引起咳嗽反射。咳嗽是一种防御性反射，有助于保持呼吸道的清洁和畅通，尤其是肺感染和胸部手术后的患者。许多人认为咳嗽是生来即会，似乎没有训练的必要，而事实上许多患者咳嗽是无效的，既消耗体力，又引起支气管痉挛，使气短症状加重，因此，掌握有效的咳嗽方法，才能更有效地促进支气管分泌物的排出。(https://www.daowen.com)
在练习咳嗽时，医护人员应先进行示范。咳嗽前先缓慢深吸气，吸气后稍屏气片刻，躯干略向前倾。然后两侧手臂屈曲，平放在两侧胸壁下部，内收并稍加压。咳嗽时腹肌用力收缩，腹壁内陷，一次吸气可连续咳嗽三声，停止咳嗽，并缩唇将余气尽量呼尽。再缓慢吸气或平静呼吸片刻，准备再次咳嗽动作。如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气，争取肺泡充分充气，增加咳嗽效率。在训练过程中，应注意动作的连贯性，一气呵成。
咳嗽时还可作辅助动作，如叩击前胸或侧胸壁，或由家属叩击后胸壁，震动支气管以利痰咳出。一般清晨痰液较多，也可适量运动、饮水后再咳嗽，更容易使痰液排出。
3.运动疗法。指南强调运动锻炼的基础性作用，运动耐力降低和活动受限是COPD患者的显著临床特征，COPD患者通过运动疗法，对于减轻呼吸困难、提高有效呼吸和改善患者生活质量起到至关重要的作用。运动疗法主要从运动方式、强度、时间和频率、运动周期以及运动方法等方面进行计划。运动方式有力量训练和耐力训练。力量训练是通过多次、多组有节奏的负重练习达到改善肌肉群力量、耐力和形状的运动方式，不同的次数、组数以及负重都会产生不同的效果，主要包括各种循环抗组训练和负重训练；耐力训练是指在一定强度下，在相当的时间内（不少于15min）重复同一运动周期的运动，是一种增强呼吸、心血管功能和改善新陈代谢的锻炼方法，20余年来被广泛用于增进健康及预防慢性病方面，主要包括快步走、爬楼梯、慢跑和骑自行车等，根据COPD患者不同的心肺功能选择采取相应的运动方式。心肺运动试验是确定患者运动强度的标准方法，运动强度的客观指标包括最大摄氧量（VO2max）、代谢当量、靶心率（THR）、患者疲劳程度及症状等。目前临床多以VO2max和靶心率作为运动强度的重要检测指标：＞70%V02max为高强度运动，50%～70%VO2max为中等强度运动，＜50%VO2max为低强度运动。研究证实，高强度与低强度训练均可使COPD患者从中获益。ATS建议COPD患者运动方案持续8～12周，每周2～5次，每次20～30min，但重度老年患者因自身耐受情况和依从性较差，可酌情减轻运动时间和降低运动强度。Verrill D等研究证实，持续12周肺康复训练后，患者的活动耐力、呼吸困难情况均得到显著改善。Troosters T等研究表明，6个月的肺康复训练所获得的益处可以持续18个月，而短于6个月所获得的效果仅维持12个月便逐渐消失。运动方法包括持续运动和间歇运动。持续运动是指达到靶心率后持续运动至规定的时间，主要是提高患者的运动耐力，适用于病情稳定、体质较好的患者；间歇运动则采用运动-休息-运动的方式，低强度、短时间内多次进行，适用于活动量低、体质较弱者。Milo A等调查结果显示，间歇运动组与持续运动组在增加活动耐力和改善心肺功能方面无明显差异，但是间歇运动组的患者运动后出现症状少，更易被患者接受。
4.物理治疗。随着近些年来物理治疗的介入及逐渐深入的研究，物理治疗越来越广泛地应用于临床，为呼吸系统疾病的康复起了很大的促进作用。
物理治疗目前包括超短波疗法、红外线治疗、紫外线疗法、直流电导入疗法、空气离子疗法、超声雾化吸入疗法及激光疗法等。这些物理治疗，可提高机体的反应性，增强细胞活力，缓解支气管痉挛，又具有抗炎、促进代谢和吸收的作用，从而改善机体的功能状态。下面介绍几种常用的物理疗法：
（1）超短波疗法：前上胸部、颈背部或两侧胸部，对置法，微热量，每次治疗15min，每日1次，10～15次为1个疗程，使用于慢性支气管炎急性发作及亚急性发作。
（2）紫外线疗法：全身照射，照射剂量以最小红斑量（MED）为宜，每次增加1/4MED，直至治愈为止。
（3）空气负离子疗法：负离子空气浓度（20～30）万/cm3，每次20～30min，每日1～2次，15～30d为1个疗程。
（4）磁疗法：是局部穴位磁疗法，常用穴位有天突、膻中、大椎、肺俞等。
旋磁法：磁头对准穴位，每次10～15min，每次选2～4个穴位，每日1次。
贴敷法：即磁片贴至穴位上。
5.吸氧疗法。休息时PaO2＜6.7kPa（50mmHg）时应予以吸氧，吸氧能改善低氧血症及其引起的神经精神症状（如头痛、记忆力差、抑郁、兴奋等）减轻呼吸肌负荷；还可减轻肺动脉高压，减少右心负荷，改善呼吸功能不全；减轻红细胞增多。
吸氧可24h持续或以夜间为主，每日15h以上，仅夜间低氧血症者可在睡眠时吸氧，休息时无明显低氧血症者可运动时吸氧。吸氧疗法可在家中进行。慢阻肺患者，要注意因吸氧造成的呼吸中枢兴奋性降低，氧流量为休息时＜3L/min、运动时＜5L/min。
6.家庭综合干预。目前国外已开展信息自动化反馈系统研究，将COPD患者居家的生命体征情况、每日运动锻炼依从情况及患者自身健康状况进行检测，医护人员通过信息反馈系统及时评估并调整干预措施。Langer等鼓励患者进行家庭运动计划，不仅局限于康复机构，如果在家庭综合计划中遇到困难，可以向治疗师咨询或在指导课上讨论解决。进行家庭康复时，指导患者在体质虚弱（感冒、COPD急性加重期或肺部感染）时暂停运动锻炼，饭后1h内不要剧烈运动。如患者出现呼吸急促、胸痛等症状时，立即停止运动。运动后出现心悸、恶心和头晕等自觉症状不能缓解时，应及时就诊。
7.心理行为干预。随着生物-心理-社会医学模式的转变，对患者进行有效的心理行为干预已成为现代医学模式对医护人员的基本要求，COPD患者由于病程较长、呼吸困难等因素，普遍存在焦虑、抑郁等负性心理情绪，因此，医护人员必须加强对患者的关注及心理疏导。肺康复指南对心理行为干预进行了细致的描述。已有研究表明，对COPD患者进行早期积极的心理干预，可以有效地提高患者的生活质量，促进患者康复。
8.效果评价。近年来的研究发现，COPD属于全身性疾病，不仅仅累及肺脏。肺功能检查可以确定是否存在气流受限，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）×100%＜70%，表明患者存在气流受限并不完全可逆。然而，单一的FEV1检查不能准确地反映COPD患者的全身状态，因此，需要一个综合的评价标准。Celli等研究证实，（体重指数）BMI、气流阻塞（AO）、呼吸困难（D）和运动能力（E）可以更好地体现COPD患者的预后效果，简称BODE评分系统。目前这一评分方法被各国学者广泛应用，并证实是预测患者死亡率、再入院率及存活率的重要指标。国内学者研究发现，BODE指标较FEV1更能全面地评价COPD患者病情的严重程度。
目前，慢性疾病已成为家庭和社会的重大负担，社区成为医护人员进行慢性疾病管理的新领地，COPD稳定期患者的康复工作应在社区全面展开，这对确保患者良好的预后和改善生活质量起着重要作用。我国有关COPD的研究重点仍在急性加重期的用药治疗上，对稳定期综合肺康复工作不够重视，综合肺康复方案并没有在医院或社区得到有效实施。国内对BODE评分系统的研究尚未开始，如何借鉴国外的该评分系统，探索适合我国文化环境背景的效果评价指标并应用到临床工作中，有待进一步探讨和研究。