二、外科治疗
终末期肺气肿患者的生活质量差、生存期有限，长期以来出现了各种外科方法试图对药物治疗反应不佳的患者进行治疗。例如：切除肋软骨和骨膜、胸壁成形和膈神经切除、腹腔内加压装置和气腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛细血管向肺内生长、切断神经来减少气管支气管的张力。临床效果均不理想。现在外科治疗重点：
1.肺脏移植术。近年来，肺脏移植在治疗终末期肺气肿患者中取得成功。患者的理想肺移植方式是单肺移植还是双肺移植尚有争论，有文献报道COPD患者肺移植术后近期生存率为90%，4年平均生存率为60%，与整个肺移植组相比生存时间相同或略长。
通常肺移植治疗肺气肿中会存在以下几个问题：
（1）移植手术的费用相当高。
（2）长期应用免疫抑制剂可引起血液系统的恶性肿瘤，免疫力低下，易发生感染，并等待合适的供体时间较长，且等待期间的死亡率较高。
（3）很多患者可出现移植肺的闭塞性细支气管炎，引起严重的呼吸困难，常需要再次进行肺移植。(https://www.daowen.com)
2.肺脏减容术。20世纪50年代末Brantigan和Mueller首先提出对弥漫性肺气肿患者进行肺脏减容手术，理论依据是：在正常状态下，膨胀的肺脏的弹性可以传递给相对细小的支气管，并通过环周的弹性牵拉力使细小支气管保持开放状态，肺气肿患者的保持支气管开放的环周牵拉力丧失，假设通过减少脏的容量使放射性的牵拉力恢复，保持细小支气管开放，从而减少呼气时的气流梗阻，减轻呼吸困难。观察到术后75%的患者临床症状明显改善，且这一改善在有些患者可持续5年，但是，由于早期病死率高达16%和客观证明资料很少，这一方法没有得到推广。直到1995年Cooper等报道应用胸骨正中切口双侧肺减容手术治疗COPD取得良好效果后，肺减容手术才在欧、美多家外科中心被应用，随后很快成为胸外科领域的一个热点。
（1）肺减容手术的指征：①肺气肿的诊断明确。②严重呼吸困难（modified medical researchcouncil呼吸困难3级或4级）。③在应用支气管扩张剂后FEV1＜预计值35%。④肺残气量＞预计值200%。⑤肺总量＞预计值120%。⑥X线胸像上肺脏过度充气。⑦核素扫描上肺血流灌注扫描分布存在区域性差异。⑧能够参加术前的肺功能康复训练。
（2）肺减容手术的禁忌证：①年龄＞80岁。②6个月内吸入或口食任何烟草。③肺动脉高压［收缩压＞45mmHg（6.0kPa），平均压＞35mmHg（4.7kPa）］。④静息状态动脉二氧化碳分压＞55mmHg（7.3kPa）。⑤肥胖（＞1.25理想体重）或消瘦（＜0.75理想体重）。⑥冠心病，不稳定心绞痛。⑦对生命有影响的其他疾病（未控制的恶性肿瘤，严重充血性心力衰竭，严重肝硬化，肾衰竭需要透析）。⑧呼吸机依赖。⑨慢性支气管炎、支扩或哮喘。
（3）手术方式：①激光治疗方法。Wakabayshi和Barker等首先提议用激光作为治疗终末期肺气肿的方法，各种激光（CO2，Nd：YAG）经不同途径灼闭气肿的肺组织，总的手术死亡率为5.5%～16%，患者术后需1～5d机械通气，大量漏气是主要并发症，15%～45%患者有中、重度皮下气肿，30%左右的患者持续漏气，平均胸腔引流管放置5～13d。术后随访1～6个月，患者主观的呼吸困难症状均有改善，FEV1增加14%～27%，6min行走距离增加24%，需要吸氧的人数降低18%。但有些指标的改善可以通过术前正规的呼吸功能训练而达到，因此，尚不能肯定激光治疗的作用。②胸腔镜方法。电视辅助的胸腔镜对患者的创伤小，对患者呼吸功能的影响少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同时应用钉夹和激光技术，术后患者呼吸困难的主观症状、患者对氧气的依赖程度、FEV1、运动能力均比单纯激光治疗效果好，尤其是近来在钉夹表面加垫人工衬片或心包片，大大减少了术后的漏气并发症。③肺切除方法。1995年Cooper医师报告了用经正中胸骨切口双侧钉夹切除法治疗20例终末期肺气肿患者的初步结果，全组无手术死亡率，术后FEV1增加了82%，血氧分压增加了6mmHg（0.8kPa），吸氧人数明显减少，生活质量明显提高。一般认为，终末期肺气肿患者的肺功能较差，对手术的耐受性亦差，微创小切口能使术后疼痛和肺部并发症减到最小的程度，对患者的恢复有益，从而选用VATS技术进行肺减容手术。McKenna等回顾总结对比了用VATS技术进行单侧、双侧肺减容手术后患者情况指出，在缓解呼吸困难、减少吸O2方面，双侧肺减容优于单侧，在双肺均有病变且无禁忌证的情况下，应当采用双侧手术方式，只有在病变局限于单侧或有特殊禁忌证（既往开胸手术史、胸膜粘连），才行单侧肺减容手术。
（4）肺减容手术效果：有关肺减容手术切除多少肺组织对患者最为有利，目前尚无定论，动物实验表明。15%～20%气肿的肺组织被切除，将会使肺的顺应性和弹性回缩力增加，使残气量减少，肺的弥散功能有轻度提高；而切除范围＞25%，肺顺应性和弹性回缩力的增加，残气量的减少与切除15%～20%时类似，而肺的弥散功能明显降低。另外，有人认为，减容手术后剩余的肺的形状应尽可能保持与胸廓形状一致，可能对肺均匀复张有益。