三、常见并发症

1.急性排异。急性排异反应在肺移植术后是一个非常重要的问题，而且常常是非常致命的。环孢霉素的出现才使移植术后急性排异发生率大大下降。尽管免疫抑制药物在不断发展，但临床工作中急性排异还是时有发生。

急性排异反应通常在肺移植术后前几个月发生，随着时间的推移而概率慢慢降低。急性排异是淋巴细胞主导的血管和气道周围的炎症反应。目前认为急性排异（特别是反复发生的急性排异）是发生慢性闭塞性细支气管炎的危险因素。体液免疫在急性排异中的作用还存在争议，一些证据显示毛细血管炎是有体液免疫介导，抗-HLA抗体可能在中间起到非常重要的作用。抗体介导的排异反应对于激素治疗无效，往往需要一些其他的治疗，如血浆置换、静脉丙种球蛋白及利妥西单抗等。

急性排异的临床表现不具备特异性，主要症状包括低热、气短、咳嗽、低氧、白细胞增多、肺功能下降等。影像学表现：肺门周围有浸润影、肺间质水肿、胸腔渗出都是早期急性排异的表现，但是也不具备特异性。依靠临床表现区别急性排异和肺部感染非常困难，但是做出及时准确地判断又非常重要，因为两者的治疗方式截然不同。由于移植后期发生的急性排异在影像学上没有特异性表现，许多移植中心建议患者出院后利用家庭肺功能测量仪来监测移植物功能，一旦移植物功能稳定后每天的测量数据变异在5%之内，而FEV1和FVC下降大于10%超过两天提示存在感染或者排异的可能性。肺移植术后移植物排异的诊断还需要结合支气管镜活检，建议患者术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月进行常规的经气管镜肺穿刺活检。

对于急性排异的药物治疗通常是选用大剂量激素冲击，甲泼尼龙500～1000mg/d，连用3d。通常在用药24～48h之后临床症状得到缓解，肺功能也在数周之后恢复至基线水平。之后泼尼松改为0.5～lmg/（kg·d），数周之后改为维持量口服。对于持续存在的或者反复的急性排异目前仍没有标准的治疗方案，但是也有一些相关报道如：再次大剂量激素冲击、环孢霉素改为他克莫司、硫唑嘌呤改为吗替麦考酚酯、环孢霉素雾化、氨甲蝶呤治疗、抗淋巴细胞球蛋白（OKT3、ATGAM等）治疗。(https://www.daowen.com)

2.慢性排异。慢性排异是肺移植术后影响患者长期生存最为主要的因素。慢性排异病理学上主要分为慢性血管排异和慢性气道排异，慢性血管排异是慢性排异相对较少的表现形式，表现为肺血管的硬化。慢性气道排异是相对常见的一种情况，组织学上表现为闭塞性细支气管炎（OB）。早期病理学上表现为黏膜下淋巴细胞性炎症以及小气道上皮的断裂，然后发生纤维黏液样肉芽组织增生并阻塞气道管腔。

3.感染。感染是移植术后早期最主要的并发症，也是围术期死亡最为主要的原因。细菌感染是围术期最为主要的致病因素，常见的还有念珠菌、真菌、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒。围术期常规使用广谱抗生素，抗生素的选择通常需要覆盖供体和受体可能的致病菌。在药敏结果出来之前通常是经验性使用抗生素，在药敏结果出来之后就要相应调整。在早期的分泌物标本中如果分离出真菌或者白色念珠菌，即便没有侵袭或者播散的证据也要考虑预防性用药，氟康唑100～200mg，每日1次口服，或者静脉使用以防止念珠菌感染。伊曲康唑200mg，口服，每日2次或者雾化吸入两性霉素10～15mg，以防止曲霉菌感染。当供体CMV抗体阳性而受体CMV抗体阴性时最容易发生CMV病毒感染。对于RCMV-/DCMV+患者术后常规应用6个月更昔洛韦预防病毒感染，对于RCMV+使用3～6个月更昔洛韦。

4.缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤是急性肺损伤的一种，伴随着肺泡的破坏和血管通透性的增高。在移植术后早期的发生率为10%～15%，中重度的缺血再灌注损伤通常伴随着氧合受损、肺顺应性降低、肺动脉压增高及胸片浸润影。缺血再灌注损伤是原发性移植物衰竭的主要原因。