第七节 重症肺炎
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5～6位。在不同场合由各种病因、病原菌导致的肺炎，有着相似的病理生理过程，发展到一定阶段，均可恶化加重成为重症肺炎（severe pneumonia，SP），引起器官功能障碍甚至危及生命。
重症肺炎既可发生于社区获得性肺炎，亦可发生于医院获得性肺炎。在医院获得性肺炎中以重症监护病房内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎和健康护理相关性肺炎更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，近年来已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、危险因素和结局方面有其独有的特征。
【定义】
根据获得的途径不同可将肺炎分为社区获得性重症肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）及医院内获得性重症肺炎（severe hospital-acquired pneumonia，SHAP）。
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外感染的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为SCAP。英国胸科协会BTSI刊指南提出将CURB-65评分3分以上的CAP患者视为SCAP。
医院内获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，于入院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为SHAP。国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病（入院＞5d、机械通气＞4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。
SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。
【病原学】
1.SCAP。仍以革兰阳性球菌为主，最常见者为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他革兰阴性杆菌亦较多见。军团菌是相当常见的病原体，有慢性肺部疾病者革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌增加，免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增高。
2.SHAP。主要以革兰阴性杆菌为主。早发性HAP病原体与CAP接近，而晚发性HAP和有危险因素住院患者的早发性SHAP除医院感染的常见核心病原体如肠杆菌科细菌以外，更重要的是铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌显著增加。一些研究表明至少1/4的HAP是由多种病原体混合感染引起。
【发病机理】
吸烟、饮酒、服用镇静剂等导致黏液纤毛清除黏液障碍，或由于各种疾病造成分泌性免疫球蛋白阻止细菌黏附于气道上皮的作用削弱，病原体突破近端支气管树的防御机制直接进入远端气道或肺泡易引起SCAP。研究认为引起明显肺部感染者均存在促发因素。SP患者中75%为吸烟者，50%为慢阻肺患者，27%为哮喘患者。
另一方面，误吸或侵入性操作使病原体进入下呼吸道易诱发SP发生，对于长期卧床、肺功能降低等患者呼吸道分泌物滞留可加重HAP的发展。呼吸道定植病原体为SP发生的先决条件。SHAP往往是误吸咽喉部气道分泌物所致，局部免疫功能减退（包括咳嗽反射、气管支气管黏液-纤毛清除功能、肺泡巨噬细胞介导的吞噬作用的减退以及介入性的检查和治疗操作所致局部防御功能减退）或/和全身免疫功能降低（恶性肿瘤、白血病及自身免疫性疾病患者，尤其是使用化疗、激素后、长期使用广谱抗生素）易诱发SHAP的发生。由于病理环境和医疗器械污染以及无菌操作不严格等医院内交叉感染是SHAP发生的重要原因。尤其需指出的是H2受体阻滞剂的应用降低了胃液酸度，使局部组织胺水平下降，有利于细菌的繁殖使，从而影响肺内炎症及免疫反应，与SHAP的发生有关。
【临床表现】
SP可急性起病，除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等典型的呼吸系统症状，部分患者可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等多系统表现。少部分患者甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是SCAP患者，部分是HCAP患者。SP的常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
1.肺炎链球菌。为SCAP最常见的病原体，占30%～70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可使咽喉部含有肺炎链球菌的分泌物吸入下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰、脾切除或脾功能亢进、多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸痛，多见于年轻人。老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，缺乏典型的临床特征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的患者易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%～70%，远高于无菌血症者。
2.金葡菌肺炎。为SP的重要病原体。在流行性感冒时，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例存在某些基础疾病。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化迅速，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，一旦明确诊断，应选用万古霉素治疗。
3.革兰阴性菌。SCAP中革兰阴性菌感染约占20%，病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP占1%～5%，其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%～50%。
4.非典型病原体。在CAP中非典型病原体所致者占3%～40%。其中肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%～30%，肺炎衣原体占6%～22%，嗜肺军团菌占2%～15%。肺炎衣原体感染所致的CAP，临床表现相对较轻，死亡率较低。可表现为咽痛、声嘶、头痛等非呼吸系统症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%～23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、高龄、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2～10d。患者有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%，呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的患者有腹泻。不少患者还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%～40%的患者可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
5.流感嗜血杆菌肺炎。占CAP病例的8%～20%，老年人和COPD患者常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD患者起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和发绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性啰音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
6.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）。PCP仅发生于细胞免疫缺陷的患者，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的患者。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。患者肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【并发症】
1.局部并发症。常合并胸腔积液、脓胸、脓气胸。
2.全身并发症。
（1）病原体播散至其他脏器，出现化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎、心肌炎等。
（2）病原体进入血液，轻者引起菌血症，严重者出现败血症和感染性休克。
（3）常可致全身多脏器功能衰竭，尤其需注意肺炎和ARDS临床表现和胸片上有相似之处，二者并存时易忽视ARDS。当重症肺炎有明显呼吸窘迫或原有呼吸窘迫症状加重；经吸氧、抗感染等综合治疗动脉氧分压仍进行性下降；治疗中肺部湿啰音增多；胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合；除外肺感染加重和心衰因素；重症肺炎合并多脏器功能损伤，此时应想到重症肺炎患者合并ARDS。
【辅助检查】
（一）病原学检查
重症肺炎患者推荐病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。
1.微生物标本检测。应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查（痰涂片及痰培养）。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸腔积液病原检，插管患者可进行抽吸物培养。目前细菌学的标准为呼吸道分泌物细菌计数＞105CFU/ml，肺泡灌洗液＞104CFU/ml及防污染毛刷＞103CFU/ml即可判定阳性结果。
（1）痰标本要求：①尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。②送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24h内处理。③实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞＞25个/低倍视野，或二者比例＜1∶2.5）。
（2）血培养标本要求：①采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒战前0.5h为佳或停用抗菌药物24h后。每例患者采血2次/d，间隔0.5～1.0h；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10∶1为宜。②送检：采血后应立即送检（最好2h之内），室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义（除外污染）。
（3）肺泡灌洗：对于有条件的医院，还可以用肺泡灌洗液（BALF）进行涂片、培养及分子生物学诊断。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高。
（4）病毒分离：从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”。在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离。
（5）肺炎支原体（MP）分离培养法：MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊断的“金标准”，传统的细胞培养法临床已基本不用，多为科研及回顾性诊断。快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长。24～48h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。
（6）真菌的微生物标本及检测：口引标本应为鲜、合格标本。其检测手段包括真菌涂片、培养技术。气道分泌物（包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本）直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。
2.尿检及血清学检测。
（1）尿检推荐CURB-65评分2分以上肺炎均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3～5分患者均需进行军团菌尿抗原检测。推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原。国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20%～30%患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断。
（2）血清学抗体检测：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。主要用于非典型病原体抗体（军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体）或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。阳性标准：①军团菌抗体检测通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价≥1∶128；或单份血清抗体效价≥1∶256时，考虑军团菌感染。MP检测：MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，国内研究显示，颗粒凝集法的敏感度可达90%以上，特异度86%以上，显著高于ELISA和冷凝集试验。采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时MP抗体滴度（补体结合试验）≥1∶160对MP感染早期有诊断意义。MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异度高。另外，国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥1∶32。但其敏感度、特异度较差。②肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测原理同MP，确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周），恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异度IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值，这包括CP-IgG＞1∶512、CT-IgM＞1∶64。③病毒检测：检测流感病毒特异度IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。
（3）血清学抗原检测：病毒抗原检测可作为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在10～30min获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养做进一步确认。真菌检测试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。
3.核酸检测等分子诊断学。
（1）病毒：PCR的敏感度和特异度较高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。以RTPCR（最好采用real time RT-PCR）法检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的病毒核酸。病毒核酸检测的特异度和敏感度最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6h获得结果。
（2）肺炎支原体及肺炎衣原体：已用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段。
（3）军团菌：可用于早期诊断，但尚未在临床推广。
（4）结核分枝杆菌：商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测。
（二）血、尿、便常规
细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移；年老体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞的比率仍高。痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞。病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高或偏低。继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可增高。血小板进行性下降多提示预后不良。尿常规重点关注尿pH、尿比重（SG）、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体，注意除外有无泌尿系感染，了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。根据便常规潜血试验警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。
（三）生化检查
包括乳酸、肝功能 （转氨酶、胆红素、白球比）、肾功能 （肌酐、尿素氮）、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。其中乳酸≥4mmol/L多提示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。
（四）动脉血气分析
重症肺炎患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度。重点关注pH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3
-。意义：①维持机体酸碱平衡。②改善缺氧、纠正CO2潴留。③协助机械通气患者呼吸机参数调整。
（五）凝血功能
重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥散性血管内凝血（DIC）的发生。故凝血四项及D-二聚体等检查应作为重症肺炎患者的常规检测和监测指标。
（六）C-反应蛋白（CRP）
可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高。但对感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别。CRP＞10mg/L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。
（七）降钙素原 （PCT）
PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT（正常参考值＜0.05g/L）对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下：①PCT＜0.25g/L时，可不使用抗菌药物进行治疗。②0.25g/L≤PCT＜0.5g/L时，考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复查，可以使用抗菌药物治疗。③PCT＞0.5g/L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗。④PCT介于2～10g/L提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案。⑤PCT≥10g/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。(https://www.daowen.com)
（八）影像学检查
肺炎患者应于入院时常规进行正侧位X线检查，如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。复查时机目前国内外并无权威的统一推荐，对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、实验室检查病原学检查及影像学等综合考虑，以指导临床治疗。
【诊断】
（一）肺炎诊断
具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）湿性啰音。④外周血白细胞计数（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（二）重症肺炎诊断
1.目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。符合1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
（1）主要标准：①气管插管需要机械通气。②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。
（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min。②PaO2/FiO2≤250mmHg。③多肺叶浸润。④意识障碍和（或）定向障碍。⑤血尿素氮≥20mg/dL。⑥白细胞减少症（WBC＜4×109/L）。⑦血小板减少症（PLT＜100×109/L）。⑧体温降低（中心体温＜36℃）。⑨低血压需要液体复苏。
2.重症肺炎的诊断标准较为烦琐，中国2015年成人CAP指南提出新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。
（1）主要标准：①气管插管需要机械通气。②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。
（2）次要标准：①呼吸频率＞30次/min。②PaO2/FiO2＜250mmHg。③多肺叶浸润。④意识障碍和（或）定向障碍。⑤血尿素氮≥7mmol/L。⑥低血压需要积极的液体复苏。
【鉴别诊断】
重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺炎，鉴别诊断具有重要意义。
1.表现不典型的重症肺炎的鉴别。
（1）脑炎或脑膜炎等：老年人的重症肺炎可无典型的肺炎表现，可无咳嗽，甚至无发热，仅表现为意识障碍，如谵妄、淡漠或昏迷。易被误诊为脑炎或脑膜脑炎。胸片应作为常规检查，以明确是否肺炎、是否有肺部并发症。早期的粟粒性肺结核、部分卡氏肺孢子虫肺炎胸片可正常，应提高警惕，仔细除外。脑CT、脑脊液检查也是必需的，出现异常支持脑炎、脑膜炎的诊断。但结核性脑膜炎常有肺结核存在，脑隐球菌感染常有肺部隐球菌感染，应引起注意。患者有头痛、呕吐时也可误诊为脑血管病，脑CT检查可助鉴别。
（2）急腹症：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡等。病情重时才就诊检查可出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等，使鉴别更困难。对于多系统损害患者应警惕重症肺炎，胸片检查必不可少。
2.同肺炎表现相似的疾病的鉴别。
（1）肺栓塞：有发热的肺栓塞因有胸痛、多发肺部阴影、呼吸困难、低氧血症、白细胞增高等很容易误诊为重症肺炎。诊断要点关键在于对有肺栓塞高危因素的患者提高警惕，对有下肢深静脉血栓形成、卧床、手术后患者应行心脏超声肺动脉压估测、CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描等明确诊断。
（2）风湿性疾病引起的肺病变：如皮肌炎、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎、血管炎等，有时全身表现不明显，影像表现同肺炎不能区别。有关抗体检测或组织活检病理有助于鉴别。
（3）肿瘤：肺肿瘤、淋巴瘤、白血病肺浸润等都可表现为发热、肺浸润影，必要时行病理、骨髓细胞学等检查。
（4）过敏性肺炎：急性患者在吸入大量抗原4～12h后出现胸闷、呼吸困难和干咳，并伴有发热、寒战、乏力、头痛和躯体痛等全身症状。双肺可闻及湿啰音，部分可有哮鸣音和发绀。双肺小结节影或者斑片状浸润影。血气分析可有低氧血症。吸入激发试验有助于诊断。抗原接触史对诊断具有重要意义。
【治疗】
（一）抗感染治疗
1.抗菌药物使用原则。重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。
2.抗菌药物的使用方法。时间依赖性抗菌药物主要包括半衰期较短的β-内酰胺类药物、大环内酯类等。其临床疗效与药物和细菌接触时间相关，PK/PD参数是游离型药物浓度高于最低抑菌浓度（MIC）持续时间占给药间隔百分比（fr＞MIC）。尤其是半衰期较短的抗菌药物，可增加给药频次，延长静脉滴注时间，或采取持续静脉给药可以增加药物与致病菌接触时间。浓度依赖性抗菌药物的杀菌效果、临床疗效与药物峰浓度高低密切相关，主要包括氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类等药物。主要PK/PD参数Cmax/MIC或血药浓度-时间曲线下面积（AUC）/MIC，其特点具有首剂效应和较长的抗菌药物后效应（PAE）。推荐以最大的无不良反应剂量每日单次给药，可获得理想治疗效果和PK/PD参数。时间依赖性且抗菌作用持续较长的抗菌药物：该类抗菌药物主要包括糖肽类药物、碳青霉烯类药物、利奈唑胺、四环素类等，具有较长PAE。ICU内连续静脉给药相比间隔给药，其PK/PD参数更为优化。
3.SCAP的抗菌治疗。
（1）对于重症CAP患者在病原学诊断尚未明确之前，应尽早进行经验性抗菌治疗，以防感染进一步加重延误病情。一旦临床诊断重症肺炎，在对临床和流行病学评估的基础上立即给予经验性抗菌治疗，并在开始抗菌治疗前留取常规微生物检验标本（痰、血液）。重症CAP，高危病原体和特殊病原体感染机会颇多，尤其是有基础疾病和存在免疫抑制状态时，若没有病原学诊断，治疗难免盲目和缺少针对性。经验性治疗和病原学诊断并不矛盾，二者应当兼顾。
（2）目前多数作者主张重症CAP经验性治疗方案是大环内酯类联合具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素或其他抗假单胞菌抗菌药物。
美国胸科学会在1993年曾建议在抗感染治疗最初3d内加用氨基糖苷类。1995年Leeper等主张区别情况分别采用不同方案：①小于60岁且无合并症者可用红霉素+头孢曲松/头孢噻肟，或高剂量青霉素+环丙沙星。②大于60岁或有合并症建议采用上述任何一个方案+氨基糖苷类，如果原有支气管扩张症需应用抗假单胞菌抗生素。
Bartlett及美国感染性疾病学会（1997年）建议：①首选大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左旋氧氟沙星或司帕沙星）+头孢噻肟/头孢曲松或β-内酰胺类联合β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。②更换选择包括：如果当地存在头孢噻肟/头孢曲松高耐药率应改用万古霉素；如果青霉素过敏应改用氟喹诺酮类或联合克林霉素。
上述建议方案的差别主要在于美国近年来青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的增加，而且高水平耐药（MIC＞2.0mg/L）比例增加尤甚，所以在晚近方案中均列入了目前PRSP耐药率甚低（3%左右）的头孢噻肟或头孢曲松。
我国CAP诊治指南中关于重症肺炎抗菌治疗建议参考了国际上的资料。但考虑到CAP病原体流行病学分布和耐药趋势总体规律大体是相似的，所以在指南中介绍了几种方案：①大环内酯类联合头孢噻肟/头孢曲松。②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素联合β-内酰胺酶抑制剂的联合制剂或头孢菌素类；或二者之一联合大环内酯类。③碳青霉烯类。④青霉素过敏者选用新氟喹诺酮类联合氨基糖苷类。
另附说明中指出：①青霉素中介水平（MIC 0.1～1.0mg/L）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量；高水平耐药或存在高危耐药因素可选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类；或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并发肺炎患者铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗应兼顾及此。
除上述推荐方案外，亦有人提倡氟喹诺酮类联合大环内酯类，它们可能会破坏或易于穿透细菌的生物被膜。由于临床情况千变万化，且我国在CAP研究方面基础工作薄弱，上述方案仅是建议性的，需临床医师根据实际情况审慎考虑，做出恰当的估计或判断，合理选择抗菌治疗方案。
（3）48～72h后对病情重新评估，有效者继续原方案，一般不必顾及痰病原菌检查结果（血培养例外），无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义做出判断，合理调整抗菌治疗。
4.SHAP的抗菌治疗。
（1）为及时控制肺部感染，降低病死率，在SHAP获得培养结果之前应早期给予广谱抗生素联合治疗，要求覆盖所有最可能的致病菌。选用药物的抗菌谱应包括G-杆菌如绿脓杆菌、黏质沙雷菌不动杆菌以及金黄色葡萄球菌，对某些特殊病例还应包括口腔厌氧菌、流感嗜血杆菌及军团菌、碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案，在国内外的SHAP抗菌治疗指南中都是一致的。至于最初经验性治疗是否针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）联合万古霉素，有研究认为下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌与培养分离到MRSA之间高度一致，因而主张涂片若发现革兰阳性球菌，最初经验性治疗应联合万古霉素。
（2）抗生素不合理应用造成细菌耐药率不断攀升，特别是第三代头孢菌素耐药率上升，提出必须改变抗生素治疗策略，抗生素干预策略可以有效减少耐药。即根据耐药监测结果停用严重耐药的抗生素，而以新的有效的抗生素取代。抗生素应用干预策略用于重症感染目前可供选择的药物主要有哌拉西林/三唑巴坦［对70%产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株有效］、头孢吡肟（对产Ⅰ型酶株有效）和碳素霉烯类（对产ESBLs是和Ⅰ型酶菌株保持有效）。
（3）超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。
需要强调指出，重症肺炎患者抗菌治疗过程中常需结合病情调整治疗方案，要求一开始就应准备几套高效抗菌活性的方案，整体更换，抗生素治疗要注意留有余地又必须充分到位，反对从低到高的阶梯治疗。抗菌药物疗程应个体化，视不同病原体、病情严重程度、基础疾病及临床治疗反应而异。一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药。以下是一般的建议疗程：流感嗜血杆菌10～14d，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21d，铜绿假单胞菌21～28d，金黄色葡萄球菌21～28d，其中MRSA适当延长疗程，卡氏肺孢子虫14～21d，军团菌、衣原体、支原体14～21d。主要致病微生物所致重症肺炎的抗感染药物选择见表14-7。
表14-7 主要致病微生物所致重症肺炎的抗感染药物选择
5.治疗疗程。抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷白菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程1＞2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14d。军团菌属感染的疗程建议为10～21d。虽有研究表明7d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。
6.血药浓度的监测及处理。药物浓度的监测对优化治疗方案十分重要，目前临床上主要监测治疗窗较窄的药物，如氨基糖苷类药物和万古霉素，对无法进行血药浓度监测的药物，临床医生首先要了解抗菌药物的理化性质及全面评估患者疾病状态下药物PK变化。如患者症状改善常伴Vd降低，此时需降低剂量；而症状恶化可能需增高剂量。其次要明确感染细菌种类、细菌耐药情况及相应MIC，最后结合患者病情（如肝、肾功能）及抗菌药物PK/PD特点进行合理给药方案。此外，雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄入的危重患者及多重耐药菌（MDR）感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。
（二）糖皮质激素
糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。
（三）丙种球蛋白 （IVIG）
有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者，并且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型有改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。
（四）营养支持治疗
目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之一。早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养（24～48h）可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。同时，也需避免过度喂养，中国严重脓毒症和感染性休克治疗指南建议低热卡，渐进性喂养的非全量喂养，以20～25cal/kg［4.78～7.17kJ/（kg·d）］为目标，蛋白摄入量建议为1.2～1.5g/（kg·d），3～5d不低于50%目标量，5～7d不低于80%目标量，可能是比较合适的营养支持策略。接受肠内营养后3～5d仍不能达到50%目标量时建议开始补充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不足的ICU患者的临床预后。
（五）非药物治疗
1.监护。如有条件，重症肺炎患者应尽量收ICU治疗。
2.氧疗和辅助呼吸。研究表明，血氧水平评估不及时将增加SCAP患者的病死率。重症肺炎患者应入院时常规检测血气分析、评估呼吸功能并积极氧疗，给予鼻导管或面罩维持血氧饱和度94%～98%，但对于有CO2潴留风险的患者，血氧饱和度在90%上下即可。并且根据血气分析和氧合监测情况，及时判断患者有无呼吸衰竭，掌握无创呼吸机和有创呼吸机辅助呼吸的时机。SCAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）。
3.体位引流。注意体位以促呼吸道分泌物的引流，卧床患者应给予定时的翻身拍背，避免呛咳、误吸等情况。
（六）并发症的治疗
1.胸腔积液。对于重症肺炎合并胸腔积液，应行胸腔穿刺检查以明确性质，单纯性胸腔积液在适当抗感染治疗下，即可随着肺炎的消散而吸收。若合并脓胸或脓气胸，应积极穿刺或引流排脓，并局部使用抗感染药物。
2.肺外感染病灶。对于化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎、心肌炎等肺外感染病灶，应积极进行治疗。
3.感染性休克。对于重症肺炎合并感染性休克，应积极补充血容量，纠正酸中毒，并正确使用血管活性药物，对全身毒血症状明显者，在有效抗感染治疗的前提下，可短期应用糖皮质激素。