三、呼吸道烧伤
呼吸道烧伤是烟雾和热力引起的呼吸道以至肺实质的损害。前者为化学性损伤，是吸入各种毒性气体和不完全燃烧产物造成的损害。后者是物理性损伤，是吸入蒸汽、高温空气等引起的损害。烟雾引起的呼吸道烧伤常有热力因素参与，可致支气管黏膜纤毛麻痹，继而坏死或形成焦痂脱落；热力可致呼吸道水肿、痉挛和阻塞。炎症反应、吸入性物质均可导致支气管痉挛，造成严重通气功能障碍和继发感染。有毒气体及灼伤后的毒素引起肺毛细血管内皮细胞损伤，可形成肺水肿，病情危重。
【病理生理】
临床上将重度呼吸道烧伤划分为四期，四期相互重叠，但并非所有的患者都按顺序经过此四期。
1.急性缺氧期。严重呼吸道烧伤患者，伤后6h左右为急性缺氧期，出现明显的缺氧或低氧血症，其发生原因为：火灾现场，尤其是密闭空间，空气中氧大量消耗，导致窒息；烟雾中CO含量高，引起CO中毒；烟雾中所含刺激或有害气体引起气管-支气管炎，支气管痉挛，加之刺激性咳嗽、黏膜分泌物阻塞等，加重缺氧；坏死黏膜可脱落阻塞气道或引起肺不张；肺泡表面活性物质降低，肺泡萎陷。此期主要肺功能改变是肺阻力增高，顺应性降低，呼吸困难，低氧血症，如有梗阻，动脉血二氧化碳分压可增高。
2.肺水肿期。严重呼吸道烧伤肺水肿发生较早，可于伤后6～12h出现明显症状。该期临床病程与病理生理变化与ARDS相似，但前者肺水肿伤后出现较早，发生较快。此外，呼吸道烧伤肺水肿所致的通气不良，尚有气管支气管痉挛、水肿、分泌物阻塞等因素，这是ARDS一般所没有的。故程度更严重，病程发展快，死亡率也更高。
3.肺感染期。肺部感染一般在伤后3d左右出现，也可迟至一周以后。肺水肿程度轻者可不发生感染，重者多合并肺部感染，肺功能进一步恶化，也可致心功能严重受损，患者死于呼吸衰竭或心肺功能衰竭。
4.恢复期。呼吸道烧伤的患者经过水肿阶段则进入漫长的恢复期。损伤的气道黏膜坏死脱落和修复。该过程多需1月以上。恢复期坏死黏膜反复脱落，阻塞气道，气道可出现裸露肉芽组织，宜于细菌繁殖，且易致咯血。多数患者气道损伤严重，可并发气道瘢痕狭窄及支气管扩张等。
【诊断】
1.往往可见患者面部、颈部烧伤，鼻毛烧焦，鼻、口腔和咽喉部黏膜红肿和碳末尘粒堵塞，严重者可迅速窒息死亡。
2.存活者在烧伤后数分钟至数小时出现以呼吸道堵塞为主的临床表现，如剧咳、咯出碳粒或碳管形，声嘶、呼吸困难、发绀、烦躁不安、木僵和昏迷，两肺呼吸音低和有哮鸣音。
3.8～36h后出现肺水肿的症状体征，重度呼吸道烧伤患者在伤后6～12h即可出现。
4.3～4d后，患者可发生不同程度的肺部感染。
5.早期X线多无异常，24～48h后可出现双肺散在分布的点片状模糊浸润影或大片实变影。可有段叶肺不张，后期可见肺部感染、肺栓塞和胸腔积液等并发症的表现。
6.纤维支气管镜检查可见黏膜水肿、水疱形成、红斑、出血、溃疡、焦痂和缺血样表现。管腔内可有烟油、碳样颗粒及分泌物。
【治疗】(https://www.daowen.com)
1.氧疗。纠正低氧血症。
（1）轻度呼吸道烧伤，PaO2＞8.0kPa，呼衰恢复期，病情稳定者可采用鼻导管或氧罩给氧。
（2）有发绀、意识障碍、咳嗽无力和呼吸急促者或需长期吸氧方可维持正常氧分压者，应使用呼吸机机械通气。
（3）CO中毒者一般经气管插管或应用呼吸机给予高浓度的氧，必要时可予高压氧治疗。
2.防止呼吸道阻塞，保持气道通畅。
（1）勤翻身，鼓励和帮助患者咳痰。
（2）补足液体及行雾化吸入。
（3）通过纤维支气管镜做局部冲洗，可达到清除异物及分泌物，减轻水肿等作用。
（4）有下列情况者应及时行气管插管或气道切开：①面部、口腔和鼻腔严重烧伤并迅速发生水肿者。②喘息呈进行性加重，血氧分压进行性下降者。③声带水肿和活动受限者。④气管腔内有大量分泌物潴留者，对于有面颈部深度烧伤伴严重水肿的患者，气管插管或气管切开均非易事，最好在尚未出现严重水肿前进行。
3.机械通气。重度呼吸道烧伤患者，常较早出现进行性低氧血症、肺水肿或支气管肺炎，迅速并发呼吸功能衰竭，往往需要呼吸机治疗。
4.补液治疗。重度呼吸道烧伤患者常伴大面积体表烧伤，往往需补充大量电解质和胶体以纠正休克，而重度呼吸道烧伤又常存在肺水肿，故补液过程中应结合患者临床表现、病情变化，并严密监测其心肺功能，记录尿量、血压、心率、呼吸、意识状态、血气和酸碱代谢情况、监测中心静脉压以指导输液，有条件者可行漂浮导管监测心功能，必要时给予强心利尿以维护心脏功能。
5.防治感染。
（1）预防感染：严格遵循无菌操作原则，呼吸机管道经常清洗消毒，加强面颈部创伤的处理，使之尽快愈合。
（2）治疗感染：已并发肺部感染者应尽快根据痰液、气道分泌物、灌洗液、创面分泌物等培养结果，及时选用敏感抗生素。
6.早期短程使用皮质激素，可减轻炎症反应及水肿，可同时使用支气管解痉剂。