【介入性诊断】

【介入性诊断】

由于多项介入性诊断技术的发展，对肺部疾患的诊断水平有明显的提高。各种活检术可以取得可靠的标本，使肺部感染及肿瘤的诊断更接近手术或尸检的结果。但各项诊断检查与临床经验、技术条件及患者病情均有密切关系，因此，实施时要具体权衡，以求达到有效安全。

目前比较常用的诊断方法如下：

1.经气管抽吸。这是一项下气道特异性诊断的采样方法，可以避免口咽部的细菌污染，并可以做厌氧菌培养，但慢性支气管炎或肺癌可能出现假阳性。患者取仰卧位，颈部呈过度后仰，经环甲膜置入套针并插入导管取下穿刺针，使导管保留于气管内，接注射器直接吸取分泌物或注入少量无菌生理盐水，刺激患者咳嗽，可采集较多标本，将注射器内排出一切气体，标本置入含少量非营养性液体的无氧输送管做厌氧培养，其余做需氧培养革兰染色，必要时尚可做抗酸染色及军团菌直接荧光抗体染色。经气管抽吸检查的特异性为80%，可在重症患者进行。禁忌证为出血素质、明显缺氧、剧烈咳嗽不能配合者禁止使用本方法，最常见的并发症为出血、气管旁及皮下感染、皮下或纵隔气肿。

2.经胸壁肺抽吸术。20世纪70年代以来，直接自肺实质采样进行细胞学及微生物学检查，已经广泛采用，影像诊断技术的发展，尤其是计算机断层扫描（CT）及双平面透视导引下操作，已使经胸壁肺抽吸术成功率明显提高，为血、胸液外另一重要采取标本途径。在严重院外获得性肺炎病因诊断中，经证实患者占52.9%，由于皮肤污染，假阳性率为5%～20%。经胸壁肺抽吸术多用于免疫功能低下者，除化脓性感染之外对结核分枝杆菌、真菌及卡氏肺囊虫也有较高的检出率，穿刺所获标本应迅速送检做需氧、厌氧培养及特殊染色或荧光抗体染色。经胸壁肺抽吸术的主要并发症为气胸，采用细针穿刺并参照CT图像在选择穿刺径路时避开肺大泡，可明显减少气胸的发生，气胸程度轻者一般无须处理，较重者可以抽气或以细导管引流，另一并发症为出血，通常量较少，但偶有大出血发生。

3.经纤维支气管镜采样。纤维支气管镜在肺部疾病的诊断价值已获公认，对肺部感染的诊断处理也有重要地位。在支气管-肺感染时病原体随分泌物向近端清除因此可获得标本，目前所用方法有经气管镜刷检可以提供病变部位的分泌物，但不能避免污染，用保护性毛刷（PSB）避免近端气道污染，并且加上定量细菌培养足以区分细菌为气道集落或严重感染，以103CFU/ml作为临界点，每刷约可采样0.001ml分泌物。若细菌数＞103则推测分泌物应有106～108 CFU/ml，表明肺部有确定的感染。

同时，PSB操作应严格按要求进行：

（1）应注意利多卡因注入吸引管有可能引入上气道分泌物，尽量避免追加局麻。

（2）纤维支气管镜远端应置于接近引流支气管开口处，弥漫性浸润者应自有脓性分泌物的多个段支气管开口采样。(https://www.daowen.com)

（3）刷检标本置于1ml生理盐水或林格液中迅速送培养。定量培养的细菌数＞10/刷的阳性预期值为75%，表明该方法的敏感性与特异性在重症患者伴发肺炎的可能性较高。

PSB的不足之处：

（1）采取标本仅代表一个局部，如系弥漫性病变即使是阴性也不能排除细菌性肺炎的存在。

（2）利多卡因局麻可影响培养阳性率。

（3）定量培养临界点103CFU/ml，仅适用于未用过抗生素治疗的患者。对已经抗菌治疗的患者低于此值的结果应结合患者情况考虑。

（4）纤维支气管镜检查在检查时平均动脉氧分压下降约26%，对缺氧及机械通气患者的耐受有一定限制。

4.支气管肺泡灌洗（BAL）。BAL对细菌性肺炎的诊断乃一安全有效方法，尤其在各种免疫功能低下患者，该操作可自下呼吸道取得细胞及分泌物，并且取材范围相对较大，灌洗液可立即做显微镜检查并做细菌定量培养。BAL的定量细菌培养是判断细菌性肺炎的可靠根据，一般认为细菌性肺炎患者细菌数量＞105CFU/ml灌洗液，而吸收期肺炎或慢性支气管炎则细菌数量＜104CFU/ml。活动性肺炎者肺泡灌洗液离心后涂片革兰染色可检出细菌，肺泡灌洗液可做需氧菌的定量培养，并对其细胞成分进行分类，但应注意BAL采样易受口咽部污染，目前研究用堵塞的双腔导管盲插至远端气道作20ml生理盐水的小灌洗后与尸检肺组织对照，其敏感性为80%，特异性为66%。肺组织共培养出43株细菌，灌洗液检出占其74%。肺泡灌洗液可提供离心后显微镜检查，快速发现细胞内外存在的细菌，革兰染色与培养结果相关，培养结合显微镜检查敏感性可达86%，特异性96%。PSB结合BAL可明显提高总体诊断水平，使敏感性达100%，特异性96%，能够比较准确及时地发现下呼吸道感染的病原菌。