【临床表现】

1.先天性膈疝。膈肌由胸骨部、肋骨部和腰部三部分肌肉和筋膜组成，当膈肌在发育过程中发生障碍时，膈肌形成薄弱点或缺损，腹内脏器可以脱位从膈裂孔或缺损部位疝入胸腔。先天性膈疝中以胸腹膜裂孔疝最为常见，占80%～90%，两侧膈肌均可发生，由于右侧膈下有肝脏保护，故此疝多发生于左侧。多见于婴幼儿，成人罕见，患儿可伴有其他先天畸形如消化道异常等。临床表现与膈肌裂孔的大小有关，若裂孔小可无症状，往往于X线检查时被发现，但狭小的疝口也可造成疝入的胃肠绞窄和坏死。若缺损大，甚至一叶膈肌缺如时，大量腹腔脏器如胃、肠、大网膜等均可疝入胸腔，致使肺和心脏受压移位或引起肺发育不全。患者有恶心、呕吐、腹痛、胸闷、气短、心动过速、发绀等症状，严重者可发生呼吸循环衰竭。体征为患侧胸廓活动度减弱，患侧下胸部可因疝入胸腔内脏器的不同而出现实音或鼓音（前者为含液体或实质性脏器，后者为含气体的内脏疝入）。呼吸音消失，有时可闻及肠鸣音。X线检查示：一侧膈面轮廓不清，于胸腔内可见肠管充气或胃泡所致的不规则透明区，常伴有液平面，纵隔向健侧移位。应与肺囊肿、气胸、包裹性胸腔积液等相鉴别。通过胃肠钡餐检查或施行人工气腹，不难得出诊断。

胸骨旁膈疝为另一种较为少见的先天性膈疝，此类疝常有腹膜疝囊，一般腹腔的脏器不会大量进入胸腔。在胸骨X线片上可于右前心膈角区见一向上隆起的边缘清楚的致密阴影，其内可含气体，CT扫描可明确诊断。应注意与心包脂肪垫、局部膈肌膨出或局限性胸腔积液等相鉴别。

2.创伤性膈疝。胸腹部直接的穿通伤或间接的挤压伤、挫伤、跌伤等可引起膈肌破裂，腹腔内的脏器疝入胸腔后形成创伤性膈疝。由于右侧有肝脏的保护，故膈疝多发生在左侧，可伴发脾破裂，产生腹腔内积血。临床上大多数患者常有合并伤引起的全身或局部表现，尤其是胸膜联合伤或盆腔外伤的患者。有的患者外伤后发生膈肌破裂，但内脏未进入胸腔，早期因无明显症状而易漏诊，因此，凡是有下胸部和上腹部损伤，应注意以下几点：

（1）开放性损伤应高度警惕膈肌破裂。(https://www.daowen.com)

（2）闭合性损伤应动态观察腹部情况，只要情况允许，均应用X线检查并追踪。

（3）手术应常规探查膈肌。

膈肌外伤主要症状是呼吸循环障碍，同时伴有消化道症状。病情轻重与疝入胸腔内的脏器多少、有无肠袢扭转及有无合并伤有关，重者可有呼吸困难、发绀、低血压甚至危及生命。查体时可有患侧胸部叩诊浊音或鼓音，呼吸音减弱，有时患侧可闻及肠鸣。

3.食道裂孔疝。膈疝中以食道裂孔疝最为常见。在先天性食道裂孔增宽或先天性短食道，由于长期腹内压增高，贲门和胃上部可通过扩大的食道裂孔滑脱至纵隔内形成滑动型裂孔疝，常在平卧时发生。若胃的前部疝入食道前或两侧的腹膜形成的盲囊内时，即产生食管旁裂孔疝。临床上滑动型裂孔疝较食管旁裂孔疝为多见，前者约占90%。本症多见于中老年人，常感上腹不适或灼痛，有嗳气、腹胀，食道下段黏膜因胃液反流经常受胃酸刺激，可引起食道炎或溃疡，有嵌顿时可出现呕吐或呕血、便血。